子宫复旧不全

　　一、症状：

　　子宫复旧不全最突出的临床表现是血性恶露持续时间延长，从正常的仅持续3天，延长至7～10天，甚至更长。若病因为胎盘残留，则血性恶露持续时间长，而且血量也明显增多，此时恶露常浑浊或伴有臭味。有时能见到坏死的残留胎盘组织和(或)胎膜组织随恶露一起排出。在血性恶露停止后，若有脓性分泌物流出，提示伴有子宫内膜炎症。病人在这段期间常有腰痛及下腹部坠胀感，但也有少数病人血性恶露量极少，而主要是下腹部出现剧烈疼痛。若行双合诊检查，常发现宫颈较软，宫颈外口至少能通过1指，子宫较同时期正常产褥子宫稍大稍软，多数子宫呈后倾后屈位，并有轻微压痛。若因子宫内膜炎、子宫肌炎或盆腔感染所致的子宫复旧不全时，子宫压痛更明显，甚至附件区也有不同程度的压痛。 根据上述症状和体征所见，诊断子宫复旧不全常无太大困难，但确诊并找出发病原因主要靠行刮宫术，将刮出组织送病理检查协助确诊。同时，常须借助B型超声检查。

　　一、发病原因：

　　影响子宫复旧并导致子宫复旧不全的原因主要有：

　　1.胎盘、胎膜残留、蜕膜脱落不完全。

　　2.子宫内膜炎、子宫肌炎或盆腔感染。

　　3.子宫肌瘤，如子宫肌壁间肌瘤、子宫腺肌瘤(adenomyoma)。

　　4.子宫过度后屈或侧屈，恶露排出不畅，致使恶露滞留在子宫腔内。

　　5.胎盘面积过大(如多胎妊娠、前置胎盘等)影响子宫复旧，因胎盘附着部位的肌层较薄，子宫收缩力明显减弱。

　　6.多产妇因多次分娩使子宫纤维组织相对增多，影响子宫收缩力。

　　7.膀胱过度膨胀或膀胱经常处于膨胀状态，以产后尿潴留最常见。常见病因有部分胎盘胎膜残留，产后感染所致的子宫内膜炎、子宫肌炎或盆腔感染，由于子宫过度后屈或侧屈导致的恶露滞留，子宫壁间肌瘤、子宫肌腺病，妊娠期子宫过度膨胀如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。

　　二、发病机制：

　　分娩后，由于子宫肌肉的收缩、缩复作用，迫使肌层内血管管腔闭锁或狭窄，子宫肌细胞缺血或发生自溶，子宫体积明显缩小，胎盘剥离面亦随着子宫的缩小和新生内膜的生长而得以修复。一般在产后5～6周可恢复到非孕状态。此过程称为子宫的复旧，当以上复旧功能受到阻碍时，即导致子宫复旧不全。

　　一、预防：

　　1.在妊娠期间，应重视能够增强孕妇体质的一切措施。

　　2.临产后，必须正确处理胎盘及胎膜的娩出，应认真仔细检查娩出的胎盘胎膜是否完整，并注意检查胎盘胎儿面边缘有无断裂血管，以便能够及时发现副胎盘。若怀疑有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留，应在严密的无菌操作下伸手入子宫腔内取出全部残留组织。若检查胎膜后确认仅有少许胎膜残留，产后可及时应用子宫收缩剂及抗生素，等待其自然排出及预防感染。

　　3.为避免产后尿潴留，嘱产妇于胎盘娩出后4h内及时排尿。若产后6h仍不能自行排尿并诊断为尿潴留时，应及时处理，必要时导尿。

　　4.嘱产妇避免长时间仰卧位，并鼓励产妇早期下床活动。若确诊为子宫后倾后屈位，每天应行胸膝卧位2次，每次15～20min予以纠正。

　　5.应加强分娩及产褥期护理，尽可能预防子宫复旧不全的发生。如怀疑有残留时，应立即清理宫腔，同时给子宫收缩剂促进子宫收缩，预防性应用抗生素。积极处理产后尿潴留，一旦出现产后小便困难，应尽快予以处理，如热敷下腹部、针灸、艾灸、穴位封闭新斯的明。如小便仍尿不尽，膀胱胀至近脐平需放置持续导尿。产后应避免长时间仰卧位，应尽早下床活动。流血量多或长期流血不止者，应行B超检查，如发现宫腔内有残留物，应行清宫术。刮出物送病理检查。如有发热、白细胞增高者，可能已有感染发生，应在做宫腔内容物细菌培养的同时，开始大剂量广谱抗生素治疗。确实经保守治疗无效者，亦可考虑手术治疗。根据肌瘤的情况可行肌瘤挖除，很少需要子宫切除者。

　　主要与其他病因所致的产后感染及阴道出血相鉴别。

1.常规检查

根据病情选择做血，尿，便常规等检查， B型超声检查，见到子宫较大且子宫腔内有残留胎盘或残留胎膜影像，则可确诊为胎盘残留或胎膜残留所致的子宫复旧不全，若见到子宫肌壁间肌瘤或子宫腺肌瘤影像，即可确诊子宫复旧不全的病因。