小儿肾小管-间质肾炎

　　小儿肾小管-间质肾炎症状诊断

       一、症状

　　1、前驱症状：大多数病人在发病前一个月有先驱感染史，起病多突然，但也可隐性缓慢起病。

　　2、起病：多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，但镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。

　　3、水肿：约半数病人在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。水肿一旦出现难以消退。

　　4、高血压：起病时部分病人伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，不易自行下降。

　　5、肾功能损害：呈持续性加重是本病的特点。肾小球滤过率明显降低和肾小管功能障碍同时存在。

　　二、诊断

　　急性肾炎的诊断

　　(1)急性肾炎与泌尿系感染鉴别。

　　症状不典型的急性肾炎有时仅有尿的变化，如有少量蛋白、红细胞、白细胞而没有高血压、水肿、少尿等临床症状体征，与泌尿系感染有相似的表现。

　　但泌尿系感染一般具有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，尿常规检查可发现较多的白细胞，尿细菌培养或涂片镜检可发现致病细菌。使用抗菌素治疗有很好的疗效。

　　(2)急性肾炎与慢性肾小球肾炎急性发作的鉴别。

　　慢性肾小球肾炎急性发作时一般有水肿及持续性高血压等慢性肾炎病史，与急性肾炎的表现相似。但尿密度一般不高，常固定于1.010左右，并经常出现红细胞管型和颗粒管型。肾脏体积不增大甚至缩小等。

　　慢性肾炎的诊断

　　1、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎的鉴别

　　慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史(尤其是女性)，尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核肾图检查有二侧肾脏损害程度不等的表现。这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。

　　2、慢性肾炎与狼疮性肾炎的鉴别

　　狼疮性肾炎的临床表现与肾脏组织学改变均与慢性肾炎相似。但系统性红斑狼疮在女性多见，且为一全身系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。血细胞下降，免疫球蛋白增加，还可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现。

　　3、慢性肾炎与原发性高血压肾损害鉴别

　　血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。有的慢性肾炎患者具有顽固性高血压，一般血压越高，持续时间越久，则病情越严重，预后亦不佳。而恶性高血压病多见于患有高血压病的中年人，常在短期内引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎为高，常在29/17kP(200/130mmHg)或更高。但起病初期尿改变多不明显，尿蛋白量较少，无低蛋白血症，亦无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄，硬化伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可作鉴的依据。

　　4、其他原发性肾小球疾病

　　(1)隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。(2)感染后急性肾炎：有前驱感染工以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别。此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

　　小儿肾小管-间质肾炎疾病病因

     一、发病原因

　　肾小管间质性肾炎是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病。按病程，肾小管间质性肾炎可分为急性和慢性两大类;按病因则有感染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引起的间质性肾炎等。

　　1.感染 包括细菌感染(链球菌、葡萄球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌等)，军团病菌、钩端螺旋体、弓形体原虫、病毒感染等。上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发TIN，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。

　　2.药物反应 常见抗生素类药物(如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素、四环素族、磺胺类、阿霉素、抗结核药等)、非激素类抗炎药(消炎痛、布洛芬、阿司匹林等)、重金属盐(如铅、汞等)的长期接触、抗癫痫药物、麻醉剂、中枢兴奋剂、免疫抑制剂、利尿剂等。

　　3.尿路梗阻或膀胱输导管反流 致肾小管-间质损伤。

　　4.免疫性肾小球病变 包括抗肾小球基底膜抗体、免疫复合物沉积等。

　　5.血管性疾病 如肾动脉硬化、肾动脉血栓形成或肾静脉血栓形成。

　　6.代谢性疾病 高尿酸血症、尿酸盐肾病、胱氨酸尿症、高钙血症、长期低钾血症等。

　　7.其他因素

　　(1)遗传因素：家族性间质性肾炎、海绵肾、先天性多囊肾等。

　　(2)肿瘤：白血病、淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤等。

　　(3)放射性肾炎等。

　　二、发病机制

　　1.免疫机制 包括细胞免疫介导的急性间质性肾炎、体液免疫介导的急性间质性肾炎、补体活化、IgE介导(血IgE升高、血和尿嗜酸细胞计数↑)等机制。

　　2.非免疫机制 包括各种全身性感染、药物及DIC等毒性物质损伤。由于肾血流量大、肾内皮细胞总面积大、肾小管代谢率高、肾脏的逆流倍增系统以及肾酶被抑制，均使肾脏易发生中毒。

　　3.病理改变 (1)肉眼所见：肾脏大小正常或轻度增大，病变主要在髓质，可呈局灶性或弥漫性损害。 (2)镜下所见：肾小球多正常，偶有系膜细胞增生或新月体形成。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、退行变性、增生，肾小管基底膜皱缩与断裂。间质区显著水肿，多种细胞浸润。免疫病理提示在间质系膜区有中等量纤维蛋白原、C3、C4、IgG沉积物。

　　小儿肾小管-间质肾炎预防

1、控制饮食结构，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。饮食的酸碱平衡对于糖尿病的治疗及并发症的防治是非常重要的一个环节。饮食方面要多吃富含植物有机活性碱的食品，少吃肉类，多吃蔬菜。

　　2、参加有氧运动，适当锻炼身体，在阳光下多做运动多出汗，可帮助排除体内多余的酸性物质，从而预防肾病的发生。

　　3、保持良好的心情，不要有过大的心理压力，压力过重会导致酸性物质的沉积，影响代谢的正常进行。适当的调节心情和自身压力可以保持弱碱性体质，从而预防肾病的发生。

　　4、生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化。

　　5、远离烟、酒。烟、酒都是典型的酸性食品，毫无节制的抽烟喝酒，极易导致人体的酸化，使得肾病有机可乘。日常生活中以茶为饮品除预防和改善治疗肾炎外还能调节人体机理平衡，消炎抗菌，清热解毒，增强人体抵抗力。这类中草药茶主要有金银花、野菊花、虫草等。

　　6、不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。

   小儿肾小管-间质肾炎鉴别诊断

      1.肾活检可鉴别ATIN与CTIN。

　　2.需鉴别各种原发性和继发性肾炎。

　　3.并肾衰者需与肾前性、肾后性或其他肾性原发病所致肾衰相鉴别。

　　小儿肾小管-间质肾炎检查

肾脏具有五大功能，即排泄代谢废物、重吸收有用的滤过物质、水电解质平衡、酸碱平衡和内分泌功能。肾小管间质系统占肾脏总体积的95%左右，肾小管间质是完成这些功能的主要部位。所以TIN时可表现为这五大功能的缺陷。

　　1.普通尿液检查

　　(1)尿沉渣检查：尿沉渣的改变随原发病而异，一般尿沉渣可见到中等量红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞及管型。肾小管上皮细胞及其管型对TIN的诊断具有重要价值。肾小管上皮细胞在正常人尿沉渣中不易见到，如有发现则是肾小管受损的直接证据。正常人只有在浓缩的酸性尿中可见少量透明管型。任何情况下在尿中发现细胞管型或颗粒管型、在非浓缩酸性尿中也出现透明管型或在浓缩酸性尿中出现大量透明管型都提示肾实质受损。由感染引起者，尿中白细胞较多，中段尿培养可阳性。由药物过敏引起者，1/3患者尿沉渣中有嗜酸性细胞，血中嗜酸细胞也可以增高。

　　(2)尿蛋白分析：单纯TIN每天尿蛋白量通常小于1.5g，而且是一种肾小管性小分子蛋白尿，可进行小分子蛋白定量检查或尿蛋白圆盘电泳。

　　2.肾功能试验

ATIN时，肾功能减损多为一过性;而CTIN时肾功能减损为持续性。小管间质功能的减损尤为显著。功能损伤的形式和程度与致病因子对肾小管间质的损伤部位和程度有关。

　　(1)肾小管主动排泌功能下降：有些物质(有机阴离子)从肾脏排泄时，肾小球滤过的同时近端小管还主动排泌。肾小管主动排泌功能下降后，可出现血尿酸浓度升高，某些阴离子药物的肾排泄率也减慢。临床上做酚红排泄试验时其清除率下降。目前临床上使用较普遍的是酚红排泄试验，一般认为该试验结果异常说明近端小管上皮细胞排泌功能下降。在实际临床应用过程中，酚红排泄试验有下列缺陷：

①受有效肾脏血浆流量的影响。

 ②受健存肾单位数[或肾小球滤过率(GFR)]的影响。总酚红排泄率=单个肾单位酚红排泄率×肾单位总数总酚红排泄率↓=单个肾单位酚红排泄率×肾单位总数↓

③受到留尿方法精确性的限制。

　　(2)肾小管重吸收功能下降：正常情况下肾小球滤过的小分子有用物质如氨基酸、葡萄糖以及小分子球蛋白等，经过近端小管时几乎都被重吸收，很少丢失。近端肾小管受损后，重吸收功能下降，可出现小分子蛋白尿、氨基酸尿或糖尿。严重者，近端肾小管重吸收功能全面崩溃，表现为范可尼(Fanconi)综合征(同时出现葡萄糖、氨基酸及碳酸盐的重吸收障碍)。目前临床上常用于检查肾小管重吸收功能的方法有：

①尿β2微球蛋白排泄率：在血清β2微球蛋白浓度正常的情况下，尿排泄增多提示近端肾小管重吸收小分子蛋白质功能下降。尿溶菌酶检查的临床意义与β2微球蛋白相似。但是，在轻到中度慢性肾衰竭时，肾单位数减少有时可以抵消近端小管重吸收小分子蛋白质功能下降的影响：总β2微球蛋白排泄率=单个肾单位β2微球蛋白排泄率×肾单位总数总β2微球蛋白排泄率↑=单个肾单位β2微球蛋白排泄率↑×肾单位总数总β2微球蛋白排泄率↓=单个肾单位β2微球蛋白排泄率×肾单位总数↓ 总β2微球蛋白排泄率=单个肾单位β2微球蛋白排泄率↑×肾单位总数↓

②尿蛋白圆盘电泳：在血浆小分子蛋白质浓度无异常升高时，尿蛋白圆盘电泳(十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳)显示小分子蛋白为主的蛋白尿，也提示近端肾小管重吸收小分子蛋白质功能下降。

③葡萄糖最大重吸收试验：从近端小管到远端小管都有重吸收葡萄糖的功能，但主要在近端小管。所以，肾小管受损，极易引起肾性葡萄糖尿。与β2微球蛋白排泄率的原理相似，葡萄糖最大重吸收功能受到肾单位总数及单个小管功能双重因素的影响。所以，葡萄糖最大重吸收试验结果异常或正常的确切临床意义要具体情况具体分析。

④尿液氨基酸检查：肾小管氨基酸重吸收功能下降后尿中氨基酸排泄显著增多。

　　(3)水平衡功能下降：下丘脑-神经垂体ADH分泌及释放功能正常时，肾小管间质的逆流倍增系统、抗利尿激素受体及受体后机制受损(如锂中毒)、肾脏皮质-髓质渗量梯度缺陷等情况下，肾脏浓缩与稀释功能下降。浓缩功能障碍时禁水后不适当丢水，发生肾性尿崩症;稀释功能下降时水负荷后排水减慢，导致水潴留。肾功能检查时可出现浓缩-稀释试验、晨尿渗量试验、纯水清除率及水负荷试验等方面的异常。

　　(4)电解质平衡功能下降：与水盐代谢有关的内分泌调节功能正常时，肾小管的钠、钾、钙、镁、氯等载体转运系统发生障碍后，尿中相应的电解质排泄率不适当地增多或减少。肾脏保留电解质的功能下降后，可表现为肾性低钠血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症或(和)低磷血症。而出现不适当地电解质潴留时，则可出现肾性高钾血症、高磷血症及高钙血症等。值得注意的是，有时相同的病因在不同患者可影响不同的肾小管离子转运系统，从而出现不同的临床表现。正常人禁食或低钠负荷时，钠离子滤过排泄分数显著下降;如果钠负荷过多，则钠离子滤过排泄分数显著增多。在TIN，如肾小管重吸收电解质功能受损，则发生不适当的单个或多个离子重吸收功能下降，其滤过排泄分数不适当地升高。钠离子滤过排泄分数=单位时间内终尿钠离子排泄量&divide;肾小球钠离子滤过量 =[(尿量&times;尿钠浓度)/(GFR&times;血浆钠离子浓度)]&times;100% =[(尿量&times;尿钠浓度)/(内生肌酐清除率&times;血浆钠离子浓度)]&times;100% =(尿量&times;尿钠浓度&times;100%)/(尿量&times;尿肌酐浓度&divide;血肌酐浓度)&times;血浆钠离子浓度 =(尿量&times;尿钠浓度&times;血肌酐浓度&times;100%)/(尿量&times;尿肌酐浓度&times;血浆钠离子浓度) =(尿钠浓度&times;血肌酐浓度&times;100%)/(尿肌酐浓度&times;血浆钠离子浓度) 正常值：1g氯化钠=17mmol钠正常人每天氯化钠负荷量为5～10g，合85～170mmol(取高值170mmol)，钠排出量=170mmol 正常人GFR为100ml/min(14.4万ml/24h或144L/24h) 正常人每天肾小球钠离子滤过量为144L&times;140mmol/L=20160mmol 钠离子滤过排泄分数=170mmol/20160mmol=0.00843=0.843% 所以，正常人在普通饮食下，钠离子滤过排泄分数<1%。钠离子滤过排泄分数受GFR的影响。同一患者在等量的钠离，FR下降而钠离子滤过排泄分数逐渐升高(表1)。 在GFR正常或不变的情况下，钠离子滤过排泄率升高才是肾小管重吸收钠离子功能下降的表现。不同的离子因为人体每天摄入量及排泄量的不同，各有不同的正常滤过排泄分数(表2)。 在临床应用过程中钠离子滤过排泄分数的临床意义及判断标准不应与钾滤过排泄分数及其他电解质滤过排泄分数混为一谈。

　　(5)酸碱平衡功能下降：绝大多数情况下，机体能量代谢的终末产物为酸性，所以肾脏经常酸化尿液。肾小管酸化功能受损，引起碳酸氢钠重吸收困难，出现Ⅱ型肾小管酸中毒;远端肾小管酸化功能障碍后，尿中磷酸盐不能酸化，铵盐排泄减少，出现Ⅰ型肾小管酸中毒;如还伴有钾离子排泄障碍，则表现为Ⅳ型肾小管酸中毒。肾小管酸碱调节功能下降后，如发生代谢性碱中毒一般都是医源性的。隐性或显性肾小管酸中毒，可以通过动态观察血气分析、尿液pH值、尿碳酸氢钠滤过排泄分数以及尿中可滴定酸的排泄量等做出诊断。在显著代谢性酸中毒、血碳酸氢钠浓度下降但尿pH&le;5.5的情况下，可以进行碳酸氢钠负荷试验。没有显著的代谢性酸中毒而临床上高度怀疑不完全性远端肾小管性酸中毒时，可以进行氯化氨负荷试验。

　　(6)肾脏内分泌功能减损：肾脏可以分泌肾素、促红细胞生成素(EPO)、1，25-二羟维生素D3、前列腺素以及激肽等多种激素类物质。肾素-血管紧张素-醛固酮系统障碍多引起肾性高血压;1，25-二羟维生素D3生成减少，引起钙、磷代谢紊乱及肾性骨病;促红细胞生成素减少，导致肾性贫血;前列腺素系统及激肽系统异常，与水电解质紊乱及高血压也有关。目前尚无简单易行而又比较特异性的肾脏内分泌功能检查，血肾素活性测定、EPO测定、尿前列腺素测定、尿激肽测定等多用于临床研究。

　　(7)肾小球功能减损的表现：轻度TIN时肾小球结构及滤过功能一般正常。严重的ATIN或CTIN后期，可因有效肾小球滤过面积或健存肾单位数减少，而出现内生肌酐清除率下降，血肌酐浓度和尿素氮浓度上升。CTIN迁延不愈使肾实质损害进行性加重，或CTIN使肾实质损害达到某一阈值以后，启动肾脏自我毁损机制，健存肾单位数进行性减少，患者逐渐进入尿毒症状态。

　　3.肾脏活组织检查

肾脏活组织检查可以起到确诊的作用。对于特发性TIN的诊断，肾小球肾间质同时损害的诊断，或发生在肾小球疾病基础上的TIN的诊断尤为重要。但是，对于那些非弥漫性TIN，肾脏活组织检查受取材局限的影响，有时不能反映病变部分的病理学改变。所以，在临床上要根据不同的病因，合理选择。 常规做B超、X线、心电图检查和泌尿系造影检查，可发现双肾缩小，外形不规则(是瘢痕存在的一种表现)，单个或多个盏体扩张。由于纤维化包绕，使小管变形，小管基底膜增厚。可发现肾结石、尿路恶性肿瘤、髓质囊肿或骨髓瘤等病变。