自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎症状诊断

　　一、分类

　　根据血清自身抗体可将A IH分为3型，Ⅰ型AIH最为常见，相关抗体为ANA和（或）SMA；Ⅱ型A IH的特征为抗- LKM1阳性；Ⅲ型A IH的特征为血清抗- SLA /LP阳性。也有学者认为，Ⅲ型应归为Ⅰ型。各型的病因及对糖皮质激素的疗效并无明显差异，因此分型对临床指导意义不大。

　　二、临床表现

　　本病多发于女性，男女之比为1：4，有10～30岁及40岁以上两个发病年龄高峰。大多数病人表现为慢性肝炎，约34%的患者无任何症状，仅因体检发现肝功异常而就诊；30%的患者就诊时即出现肝硬化；8%患者因呕血和(或)黑便等失代偿期肝硬化的表现而就诊；部分患者以急性、甚至暴发性起病（约占26%），其转氨酶和胆红素水平较高，临床过程凶险。约17%～48%AIH患者合并其他自身免疫性疾病， 常见的有类风湿性关节炎、甲状腺炎、溃疡性结肠炎、1型糖尿病等，甚至是部分患者首次就诊的原因。

　　病因尚未完全明确

自身免疫性肝炎预防

1.疫苗：

• 肝炎能通过注射疫苗来预防，目前已经正式使用的肝炎疫苗为甲型肝炎与乙型肝炎的疫苗。

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　　①乙型疫苗在我国已经列入儿童计划免疫的内容之中，注射乙肝疫苗，能使孩子获得对乙型肝炎的免疫力，可以免受乙型肝炎的传染。

　　②甲型肝炎的疫苗这些年来也在逐步推广中，对预防甲型肝炎有较好的作用。

　　③丁型肝炎是继乙型肝炎后跟上来的肝炎，所以预防了乙型肝炎便也就预防了丁型肝炎。

　　2.戒酒：

戒酒是保肝的一大重要因素。

　　3.限脂：

可以通过控制饮食预防，如控制含糖类食品的摄入。另外还可以通过运动来消耗掉体内多余的脂肪。已经患了脂肪肝的人，如果能控制饮食、坚持体育锻炼，就能消耗体内热量，控制体重增长，而肥胖减轻之后，肝脏中的脂肪也会随之消退，肝功能恢复正常，无需药物治疗。

　　4.清洁：

由于甲型肝炎与戊型肝炎是经消化道传染的，所以预防的方法主要是：注意饮食卫生，饭前便后洗手，不喝生水。

自身免疫性肝炎鉴别诊断

原发性胆汁性肝硬化与AIH在临床症状和实验室检查方面有相似之处，但多见于中年女性，以乏力、黄疸、皮肤瘙痒为主要表现，肝功能检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶明显增高，血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以IgM增高为突出。血清抗线粒体抗体M2为疾病特异性抗体，病理上出现胆管上皮损伤炎症、胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断。

　　2. 原发性硬化性胆管炎 是以肝内、外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点，多见于中青年男性，常伴溃疡性结肠炎，84%的患者ANCA阳性，但不具特异性。胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变，诊断需除外肿瘤、结石、手术、外伤等继发原因，病变仅累及肝内小胆管时诊断需靠组织学检查，典型改变为纤维性胆管炎。

　　3. 急、慢性病毒性肝炎 也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体， 但抗体滴度较低并且持续时间短暂， 检测血清病毒抗原、抗体对鉴别很有帮助。

　　4. 酒精性脂肪性肝炎 有饮酒史，多以血清IgA水平升高为主，虽可出现ANA和SMA阳性， 但一般滴度较低，且很少出现抗LKM1和PANCA阳性。

　　5. 药物性肝损害 多有服用特殊药物史，停药后肝脏异常可完全消失，一般不会发展为慢性肝炎，病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、肉芽肿型肝炎、肝细胞脂肪变等能提示药物性肝损害。但须注意有些药物可诱发自身免疫反应，临床表现及实验室检查与AIH极为相似，鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等。

自身免疫性肝炎检查

　　1、血常规：

急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10 x 109/L，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。

　　2、尿常规：

尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质、红、白细胞或管型。

　　3、肝功能检查

　　(1)血清酶测定

　　①丙氨酸氨酶(ALT，曾称为谷丙氨酶GPT)：是反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，AST/ALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1，比值越高，则预后愈差。

　　②天冬氨酸转氨酶(AST，曾称为谷草转氨酶GOT)：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清AST升高，与肝病严重程度呈正相关。当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。

　　③乳酸脱氢酶(LDH)：肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。

　　④Y谷氨酰胎酶(Y—GT)：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，YGT活性变化与肝病病理改变有良好的一致性。

　　⑤胆碱酯酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。

　　⑥碱性磷酸酶(ALP或AKP)：正常人血清中ALT主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，组织表达的ALP不能排出体而回流入血，导致血清ALP活性升高。

　　(2)血清蛋白：

在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，Y球蛋白升高，白/球(A/G)比例下降甚至倒置。

　　(3)胆红素：

急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆程度。

　　(4)凝血酶原活动度(PTA)：PTA高低与肝损程度成反比，<40%是诊断重型肝炎的重要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。

　　(5)血氨：肝衰竭时氨的能力减退或丧失导致血氨升高，常见于重型肝炎、肝性脑病患者。

　　4、其他生化指标检测

　　(1)电解质：

重型肝炎常见低K 、低Na 、低CI-，亦可有低Ca2 、低Mg2 、低P2-等，肝肾综合征时可出现高K 。

　　(2)血糖：

超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。

　　(3)血浆胆固醇：

60%—80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。

　　(4)补体：

当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床简则CH50和C3补体对预后有评估作用。

　　(5)甲胎蛋白(AFP)：

HBV和HCV感染与HCC的发生有明显相关性，AFP含量的检测是率选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动、肝细胞癌变和肝细胞修复时，AFP均有不同程度的升高，应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。

　　(6)汁酸：

血清中胆汁含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转活动不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。

　　5、病原学检查

　　(1)抗HCV IgM和抗HCV IgG：

HCV Igm阳性提示现症HCV感染，抗HCV IgG阳性提示现正感染或既往感染。抗HCV IgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗HCV IgG。目前国内多用酶免疫试验(EIA)检测抗HCV IgG。抗HCV IgG低滴度提示病毒处于静止，高滴度提示病毒复制活跃。

　　(2)HCV

在血液中含量很少，分子杂交甚至一次性PCR均难以检出HCV RNA，常采用套式PCR以提高检出率。由于影响因素较多及技术要求较高易产生假阳性和假阴性，分析结果时应结合临床做出正确判断。

　　6、肝组织病理检查：

是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准，还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态。

　　7、影像学检查：

B型超声有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变，对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。CT、MRI的应用价值基本同B超，但价格较昂贵，且有不同程度的损伤性，如应用增强剂，可加重病情。

　　8、肝纤维化指标：

肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。