上干型胸廓出口综合征

　　1.病史及症状

　　(1)既往史：大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗。作者曾收治一批长期被误诊的病例，其中近半数被误诊为颈椎病，另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。

　　(2)主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适，可向肩肘部放射，患肢无力，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服，可伴有头晕、耳鸣等症。

　　①首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊，半数患者在1～2年来诊，另有20%患者超过2年来诊。

　　②发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。

　　③发病特点：急性发病者占55%，慢性发病约占45%。

　　④疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈间断性发作。

　　⑤其他症状：几乎全部病例均有颈、肩、背部的异常、不适感，约半数伴有疼痛。此外，几乎95%的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服，同时伴有肩上举无力。少数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。

　　2.检查和体征 检查时应仔细观察体形、姿势、双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩，仔细检查颈部、肩部是否有压痛点，检查上肢的肌力、肌张力、感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做Adson、Wright、Roos试验。

　　作者发现，几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛。三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝。另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌、冈下肌、三角肌及肱二头肌，并出现肌萎缩征。

　　3.特殊试验

　　(1)Adson试验：15%～20%阳性。

　　(2)Roos试验：阳性率与前者相似。

　　(3)Wright试验：80%患者出现阳性结果。

　　对颈肩部及上肢有酸痛、乏力及肌肉萎缩，合并下述情况之一者，要考虑本病的可能性：

　　1.肩部肌肉萎缩，肩外展肌肌力减弱，肩及上臂外侧感觉改变。

　　2.前臂内侧感觉明显改变。

　　3.锁骨下动脉或静脉有受压征象。

　　4.颈椎片可见颈肋或第7颈椎横突过长。

　　5.肌电图检查提示上干的分支传导速度减慢。

　　6.排除颈椎病等其他疾患。

　　(一)发病原因

　　是由于颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕所致。

　　(二)发病机制

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　　(一)治疗

　　1.保守治疗

　　(1)颈部局部封闭治疗：在颈部压痛最明显处局部封闭，如用曲安奈德，则每隔1～2周注射1次，4次为1个疗程;如用地塞米松棕榈酸酯(利美达松)1ml加0.5%布比卡因2ml，则每个月局部封闭1次，连续3～4次。

　　(2)颈椎牵引：牵引重量在5～7kg，以患者感到舒适为度，每天30min，连续1个月。

　　作者发现，各种病例治疗后均有效果，但差别很大。约半数患者经局部封闭和牵引后颈肩部疼痛消失，2～3个月后又感不适，再做牵引或局部封闭又可使症状消失。少数病例经月余的局部封闭和牵引后，颈肩痛明显好转，肩外展力量也有所增加，但症状难以完全消失。个别病例保守治疗效果较差，局部封闭仅能维持颈部不痛1～2天，占1/10左右，而且对牵引亦无效果。对非手术疗法无效者，则需做手术治疗。

　　2.手术治疗(图1～5)

　　(1)手术指征：

　　①颈、肩及背部疼痛严重，已影响工作、休息，经保守治疗无效者。

　　②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明显降低或肩外展动作不能完成者，以及肩部肌肉萎缩者。

　　上述2点均应排除椎管内病变及侧隐窝内的椎间盘突出。

　　(2)术式选择：

　　①对严重颈肩背痛影响休息和工作，上肢感觉明显减退，且伴肩外展肌肌力降低，外展仅达45°～60°，肩部三角肌萎缩及曾经保守治疗月余无效者，可选择前、中斜角肌和小斜角肌切断术。术中可以发现前、中斜角肌腱性组织的比例增多、三角肌萎缩及颈5神经根变细变硬，个别病例在上干处有神经瘤形成，神经干变黄色。对颈5神经根被致密的纤维组织包绕者，可行颈5神经根松解术直至颈5椎间孔处。术中用醋酸曲安奈德5ml注入颈5～胸1神经根，上、中、下干部的神经外膜下，以及被切断的肌肉组织断端(术前在相同体位标记好颈部压痛点，术中发现此点正好在颈5神经根处)。术后大多数病例颈肩痛消失，感觉恢复正常，肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢复正常。

　　②手术时机可选择在颈肩部疼痛最严重时，疗效一般较佳，且复发率低。

　　(二)预后

　　预后尚可。

　　主要是与颈5、6神经根型颈椎病相鉴别。作者常规用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml，于颈外侧压痛点(常在胸锁乳突肌的后缘中点)对颈椎横突穿刺，回抽无血后缓缓注入，若1min后患者感觉肌力明显改善或完全恢复正常，可证实颈5、6神经根受压是在椎间孔外，是肌性的，而不是骨性的。必须注意的是，脊髓受压型颈椎病也可同时伴有椎孔外神经受压。如在术前能诊断清楚，在颈椎病手术中一并切断前、中斜角肌在颈5、6神经根旁的起始纤维，可能就避免了术后颈部仍然疼痛、不适的情况。

　　无相关实验室检查。

　　1.肌电图检查 仅少数患者出现阳性后果。15%患者的三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌呈单纯相，不足10%的病例在肌电图上表现为三角肌、冈上肌和冈下肌有纤颤电位。

　　2.放射科检查 颈椎X线平片可见颈椎椎体有明显增生性改变及椎间隙狭窄，前者占70%左右，后者占50%;此外，约1/3的病例出现颈椎生理弧度消失、变直和横突过长;另有10%的病例可有颈肋和椎体前缘骨增生呈鸟嘴样。

　　3.MRI检查 约有1/3病例出现椎间盘向后膨出征，但大多数病例可无异常所见。

　　4.诊断性治疗

　　(1)颈部痛点封闭：临床上多用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml的混合液做颈部痛点封闭。对准痛点相应的横突进针，抵达骨性组织后回抽无血时缓缓推入药物。压痛点注射1min后，令患者起立，再次检查三角肌肌力。此时，全部患者感到注射侧肢体比注射前轻松，肩外展肌肌力明显增加，能抗阻力，其中80%病例的双侧肌力基本对称。对少数双侧颈肩痛患者，亦可行双侧封闭。肌力弱的一侧行封闭后，大多明显优于肌力较强的一侧。屈肘肌肌力稍有减弱者，封闭后屈肘肌肌力也明显增加。对患肢感觉障碍者局部封闭后3～4min，感觉均有不同程度的改善。另外，前臂内侧感觉减退者，亦多恢复或明显改善。其他如肩外侧感觉减退者或是整个上肢感觉减退者，封闭后均显著好转。

　　(2)颈椎牵引试验：检查者一手托住患者的下颌，一手托住患者的枕部逐渐向上牵引，用5～10kgf的力量持续向上牵引1min，此时令患者颈肩部尽量放松;或用5kgf的力量做颈椎牵引10min，牵引后立即检查。全部患者的肩外展力量均有增加，感觉减退亦有好转，但其效果仅能维持1～2h。