粘连性肠梗阻

一、症状

　　除小儿外，机械性肠梗阻在排除腹外疝嵌顿和结肠梗阻后就应考虑到有粘连性肠梗阻的可能，尤其当病人有既往腹部手术、创伤或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反复发作，或在体检时发现腹部手术疤痕时可能性更大。但最后诊断只能在剖腹术时才能作出。

　　需要特别提出的是手术后早期粘连性肠梗阻。常见於下腹部手术如阑尾切除术后。往往在术后4～5天，肠蠕动已恢复并已排气并开始进食后，突然出现阵发性腹痛，肠鸣音亢进，可伴低热，但一般无绞窄现象。如上所述，这种粘连为纤维素性，绝大多数可自行吸收而愈，可给予对症处理，一般不须手术。

　　一、发病机制

　　在下列情况下容易发生肠梗阻：

　　外界因素（30%）：

　　1、暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔，形成相对的梗阻。

　　2、粘连部位发生炎症或粘连水肿，以及食物残渣，异物的堵塞，都能导致肠腔狭窄。

　　内部因素（30%）：

　　一组肠袢彼此紧密粘连成一团。并固定于腹壁切口疤痕下，因为肠腔狭小，肠蠕动受到影响，肠管不能扩张，容易发生梗阻。一段肠袢粘连并固定于自身折迭的位置，使曲折处的肠腔狭小，容易发生梗阻。

　　一段肠袢粘连于距离较远的一点，由于牵拉肠袢使其粘连点成一锐角，容易发生梗阻。腹腔索带状粘连的另一端固定于腹后壁，将肠管压迫造成梗阻。

　　绞窄性肠梗阻（10%）：

　　肠壁粘着于腹壁的一点，肠袢其他部分无粘连，由于强烈的肠蠕动或身体姿势的突然改变，肠袢可能以粘着处为支点而扭转，引起绞窄性肠梗阻。

　　及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。还要特别注意的是：腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。

　　一、鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%.一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：

　　1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。

　　2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。

　　3.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

　　4.全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。

　　5.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。

　　二、鉴别小肠梗阻和结肠梗阻高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线医 学教育网原创腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。

　　三、鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。

1.辅助检查

影像学检查对粘连性肠梗阻的定性、定位诊断十分重要。腹部X平片立位检查可见到阶梯样长短不一的液平面；卧位检查时可见到胀气肠襻的分布情况，小肠居中央，结肠占据腹部外周；高位空肠梗阻时，胃内出现大量的气体和液体；低位小肠梗阻，则液平面较多；完全性梗阻时，结肠内无气体或仅有少量气体；绞窄性肠梗阻时，在腹部有圆形或分叶状软组织肿块影像，还可见个别膨胀固定肠襻呈“C”字形扩张或“咖啡豆征”。腹部CT和MRI能够更直观的帮助医生判断患者肠梗阻的原因、部位、程度以及有无肠绞窄，尤其是带血管成像的增强CT及MRI，可以很好的鉴别有无肠扭转或肠管血供障碍，避免误诊、延误治疗。对于不全性粘连性肠梗阻，水溶性造影剂消化道造影不但可以帮助判断梗阻部位、通过其到达右半结肠的时间来推测非手术治疗成功与否，甚至还能起到治疗作用。血液学检查中，血红蛋白及白细胞计数在粘连性肠梗阻早期正常。梗阻时间较久，出现脱水征时，则可以发生血液浓缩与白细胞增高。白细胞增高并伴有左移时，提示可能出现肠绞窄。血清电解质(K 、Na 、Cl-)、二氧化碳结合力、血气分析、尿素氮、血球压积的测定都很重要，用以判断脱水与电解质紊乱情况，及指导液体的输入。而血清无机磷、肌酸激酶及其同工酶的测定对诊断绞窄性肠梗阻有重要意义。许多实验证明，肠壁缺血、坏死时血中无机磷及肌酸激酶升高。