春季结膜炎

　　  春季结膜炎症状诊断

 一、症状

　　VKC的典型特征为双侧上睑结膜的巨大乳头，但有时也会出现于角巩膜缘区的结膜。最主要的症状是持续性瘙痒。在白天经过各种刺激或诱发环境后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，晚间趋向加重。其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和黏性分泌物。症状的变异性是VKC早期的主要特征。随着疾病的进展，症状逐渐加重，在某些病例为常年性。1888年Emmert将VKC分为眼睑型、角巩膜缘型和混合型。但就某一病例有时很难将其分为某一型。因此，根据症状的严重性和重视受累组织的临床改变来考虑VKC可能具有更重要的分类意义。

1.结膜的改变

睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位。在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合。这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平，肉眼检查清晰可见。然而，这些乳头并没有病症特异性。裂隙灯下可见乳头直径在1～8mm，彼此相连。每个乳头都具有1个中央血管。荧光素可使乳头顶部着染。在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成黏性假膜。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。

　　角巩膜缘的改变多发生于有色人种。主要表现为角巩膜缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区。赘疣状的小白色斑，称为Horner-Trantas点，主要由嗜酸性粒细胞的炎性细胞组成。有时也可观察到角巩膜缘区结膜的变薄、变宽和混浊。

2.角膜的改变

在VKC患者，角膜受累的程度可作为疾病严重程度的指征。在眼睑型VKC患者中，高达50%的病例有角膜病理表现。眼睑型或混合型VKC患者几乎毫不例外地都存在角膜的并发症。

　　表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰色混浊，似粉尘状。这些点状混浊可以破溃并发生融合，形成较大的糜烂。这些糜烂基底较浅，边缘升高，形成有细胞碎屑和黏液组成的致密层，称为春季斑(veRNAl plaque)。有时也称为“盾形溃疡(shield ulcer)”，通常仅发生于较年轻的患者。常位于角膜上方，呈横椭圆形。溃疡区常抑制正常的再上皮化。因此，糜烂区的愈合非常缓慢，常最终导致永久性、灰色、椭圆形的上皮下混浊。这些角膜斑很少发生血管化，除非发生慢性炎症。然而这些溃疡具有发生继发性微生物感染的危险性，从而导致永久性的角膜后遗症。

　　VKC患者也可发生基质型角膜炎。最常见的角膜变性改变是假性老年环，近似于老年环。这种弧形表层基质混浊主要位于角膜周边部，在混浊区和角巩膜缘之间常有一间隔的透明区。在某些病例，这种局灶性黄灰色混浊有时会发生溃疡，引起周边变薄的槽沟。进一步的变化将导致近视性散光。假性老年环常伴有新生血管进入角膜周边部，形成角膜上方血管翳。

3.外眼的改变

 眼睑也可能具有VKC的某些体征。常见的体征有上睑下垂，可能与继发性春季乳头肥大造成眼睑重量增加有关。有时也可观察到下睑皮肤发生过度的皱褶(Dennie线)。

二、诊断

　　根据VKC是一种双侧性的结膜慢性炎症，发病具有季节性，多常见于儿童和青年人，青春期病变开始消退的特点，同时结合VKC的典型特征——双侧上睑结膜的巨大乳头，基本可以确定诊断。该病最主要的症状是持续性瘙痒，晚间症状加重。体征应重点检查睑结膜、角巩膜缘、角膜的典型病变进行临床诊断。

　　春季结膜炎疾病病因

一、发病原因

　　发病原因不清，可能与特应性有关，有环境和种族倾向。

二、发病机制

　　VKC可能涉及不止一种免疫学机制。直接和间接的证据提示：VKC可能属于Ⅰ型超敏反应(速发型、IgE依赖的变应性反应)。患者常有特应性或特应性家族史。泪液中组胺水平升高。组织病理学显示：在结膜实质层和上皮层存在许多脱颗粒的肥大细胞。对色甘酸钠具有良好的治疗反应。这些事实提示VKC是一种由IgE和肥大细胞介导的免疫过程。尽管难以鉴定触发异常过度炎症反应的特异性致病因子，但皮肤试验常显示患者对数种普遍存在的环境抗原发生了致敏，特别是对室内的尘螨。

　　然而，仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC的组织病理学。对其组织病理学和免疫病理学特征的研究提示，VKC还可能是Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应)和Ⅳ型超敏反应(迟发型或细胞介导型超敏反应)的组合。对结膜乳头的组织病理学研究显示乳头内除有变应性细胞(肥大细胞和嗜酸性粒细胞)外还有大量的单核细胞、成纤维细胞和新分泌的胶原。单核细胞中富有辅助性(CD4 )T细胞，特别是分泌IL-4的Th2型细胞。另外还发现结膜上皮细胞和基质细胞HLA-Ⅱ类抗原的表达升高。

　春季结膜炎预防

　寻找并避免接触变应原。

　　春季结膜炎鉴别诊断

VKC应与其他变应性结膜病相鉴别。严重的VKC患者具有典型的体征：睑结膜铺路石样乳头增生、盾形溃疡、Horner-Trantas点以及其他征象。然而对于轻型病例，确诊比较困难，常需要借助实验室检查。

1.特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC) 在早期，

两种疾病常易发生混淆。在流行病学上，AKC多发于十几岁到中年;多为常年性，比VKC病程长。从外部观察，AKC患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹。同VKC不同，AKC常引起结膜瘢痕、上皮下浸润和下穹隆缩窄。其他的症状和体征也有助于两者之间的鉴别：AKC主要影响下睑结膜，有小乳头;AKC的角膜新生血管化通常位于深层;AKC的分泌物多为水样，而VKC的分泌物多为黏稠性;在AKC很难发现有Homer-Trantas点;AKC的结膜刮片很少发现有嗜酸性颗粒。

2.枯草热性结膜炎

又称季节变应性结膜炎(seasonal allergic conjunctivitis，SAC)，是临床常见的疾病。与抗原接触后迅速发病。主要表现为结膜充血、结膜水肿和偶发眼睑水肿。与VKC不同，SAC患者常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎(sinusitis)。在SAC很难观察到角膜的改变。

3.巨乳头结膜炎

主要与配戴接触镜有关，其他的刺激因素还有配戴义眼、埋藏缝线暴露。其上睑结膜的乳头反应和黏液的产生非常类似VKC。当去除刺激因素后，GPC的症状和体征将明显减轻或消失。通过病史分析和仔细检查可以进行鉴别诊断。

4.接触性结膜炎

 因使用药物诱发超敏反应而造成的化学性(或毒性)结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征。引起药物超敏反应的主要药物有：阿托品、局部麻醉药、抗生素、苯肾上腺素和其他药物载体。化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。

5.沙眼

沙眼也可引起上睑结膜和角巩膜缘上方的病理改变。然而，与VKC不同，沙眼可以引起结膜瘢痕、滤泡性结膜炎和Arlt线(水平方向的上皮下纤维化)。结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在。然而，VKC有时和沙眼同时存在。

　春季结膜炎检查

　典型VKC的诊断非常容易，但对于某些非典型病例则具有一定的困难。下述试验和检查措施可能有助于诊断。变应性试验可用于特应性或全身性变应性疾病，有时也可用于顽固性VKC患者。

1.结膜细胞学

结膜刮片有助于变应性眼病的诊断。正常人结膜不含有嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒。因此，在结膜刮片的Giemsa染色中如发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，将提示局部有变应性过程发生。结膜活检组织在电镜下发现有肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和(或)嗜酸性粒细胞颗粒，也具有相同的临床价值。利用电镜技术可以对肥大细胞及其颗粒进行鉴定和计数。在VKC患者，许多肥大细胞发生了广泛性的脱颗粒，从而使其在光镜下难以辨认。

2.泪液的组成

 泪液的改变具有重要的临床意义。泪液内嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞或淋巴细胞数量增加，提示存在变应性状态。在变应性眼病患者，偶尔也检测到组胺水平的升高，但VKC患者并不存在这种升高。VKC患者的血清和泪液中IgE的水平高于正常。

　　泪液中类胰蛋白酶的水平可以反映肥大细胞参与变应性眼病的程度。对正常人、VKC患者、其他变应性眼病或非变应性炎症性疾病患者在未受刺激情况下泪液类胰蛋白酶的水平进行了检测，另外也检测了由普通变应原、滴入化合物48/80或揉眼刺激后泪液类胰蛋白酶水平的变化。发现变应性眼病患者非刺激性泪液类胰蛋白酶水平明显增高，而特应性个体在眼局部使用变应原和化合物48/80，或正常个体在使用化合物48/80刺激和揉擦外伤后，仅出现轻微的增高。类胰蛋白酶是肥大细胞参与疾病过程的前兆。因此，测定其水平可以作为肥大细胞参与春季结膜炎和其他变应性眼病有用的指标。

　　干燥性角结膜炎患者，其泪液乳铁蛋白和溶菌酶浓度皆下降。VKC或巨乳头结膜炎(GPC)患者泪液中的乳铁蛋白浓度下降，但溶菌酶水平却保持正常。这种乳铁蛋白下降而溶菌酶正常的水平偏离模式可能是VKC和GPC的独特现象，其原因有待进一步研究。

　　VKC在性质上属于增殖性疾病，其特征为透明结缔组织的形成增加。在结膜中，肥大的乳头被覆以增生的上皮细胞。杯状细胞数量增加。每一个乳头都有1个中央血管束。中央血管被炎性细胞浸润的水肿组织所包裹，其浸润细胞主要有浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞。可以观察到组织细胞和嗜中性粒细胞的主动吞噬过程。在角巩膜缘区，结膜上皮和上皮下纤维血管性结缔组织发生增殖，并被数种细胞浸润。结果形成了胶质结节。某些受累角巩膜缘区的Homer-Trantas结节富有嗜酸性粒细胞。

　　嗜酸性粒细胞变性、结缔组织透明化和实质层的新生血管化将最终导致毛细血管内皮细胞的水肿和增殖。在乳头上有多达10层水肿的上皮细胞，而在角巩膜缘区的球结膜处则更多达30～40层。结膜上皮层在乳头顶部变薄，该区有点状着色。

　　一般认为VKC的角膜表现起因于结膜的摩擦，但因肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒而引起化学毒性也是造成角膜改变的重要因素。在正常情况下，肥大细胞位于结膜的实质层。在春季结膜炎时，肥大细胞可以出现于受累的结膜上皮并发生脱颗粒。角膜上皮细胞的变性和脱落可以造成点状角膜病变。

　　免疫组织化学分析显示，结膜内具有大量的辅助性T细胞，辅助性T细胞/抑制性T细胞的比率(CD4/CD8)发生逆转，且含有大量的Langerhans细胞。受累区结膜内含有许多分泌IgE的浆细胞。许多活化的T细胞表达CD25(IL-2受体)。由这些免疫活性细胞所分泌的γ-IFN和其他细胞因子可以诱导上皮细胞表达HLA-Ⅱ类抗原。VKC结膜内的大多数T细胞属于Th2型细胞，可以产生辅助IgE合成的IL-4。IL-4是肥大细胞和B细胞的生长因子。因此，Th2型细胞可能促使了肥大细胞和B细胞在VKC结膜中的聚集。