外伤性股骨头坏死

　　一.外伤性股骨头坏死症状

　　1.疼痛

　　外伤经过治愈后，短则三个月，长则1-2年，又出现患髋疼痛，即出现腹股沟及臀后侧间歇性疼痛。活动多时疼痛加重，休息后好转。疼痛时为酸痛不适，或钝痛，或针刺样。随着病情进展，疼痛可转为持续性的，休息时也痛。这种疼痛还放散至膝关节、腰部等，骨质疏松，都是股骨头坏死疼痛的特点。

　　2.活动功能障碍

　　除了典型的髋痛之外，就是活动功能受限与障碍，如大腿外展、内收、伸、屈、内外旋转达等均受限，不能搭腿和盘腿，下蹲也困难等。

　　二.外伤性股骨头坏死体征

　　1.步态异常

　　主要表现为进行性缩短性跛行。跛行的原因是由于髋部疼痛、股骨头变形塌陷、骨盆倾斜，或髋关节出现半脱位所致。股骨头坏死早期可为间歇性跛行，即休息后无跛行，而行走后又出现跛行。到了中晚期后则为持续性跛行了，骨坏死。

　　2.肌萎病

　　当股骨头坏死后发生后，伴随其他症状和体征的出现，肌肉萎缩亦开始发生。即肌肉的容量及张力均渐进下降，主要表现为臀部肌肉、大腿肌肉、小腿肌肉等。

　　3.压痛

　　在肌骨头周围有时显的深压痛，尤其在内收肌止点上有显著压痛，治疗股骨头缺血性坏死。此外，纵向叩击痛、活动痛等亦不同程度存在。

　　4.特殊体征

　　结合病因及发病情况，症状及其他体征，再作些特殊体征检查，而且可以见到阳性体征，如“4”字征( )、托马斯(Thomas)氏征( )、艾利斯(Allis)氏征( )、存德伦保(Trendelenury)氏征( )等。

　　三、外伤性股骨头坏死的诊断

　　并不困难，但是临床上要抓住外伤的病史及外伤性股骨头坏死多为单侧发病的特点及治疗过程确诊。

　　1.明确外伤病史

　　患者要明确自己是否有过外伤病史。 重庆贻青中医院的股骨头坏死专家指出：股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部扭挫伤以及一些其他骨折都能够导致股骨头坏死。所以如果你曾经受过此类的外伤，则一定要注意股骨头坏死的发生。

　　2.明确受伤部位

　　若是由外伤引起的股骨头坏死，大多数是单侧股骨头坏死，并且是受过伤的一侧，双侧很少发生坏死，除非是双侧受伤也可能发生双侧坏死。

　　3.明确治疗的经过

　　受过外伤的病人是否经过一些治疗如：牵引、反复的复位、手术等，及治疗后的效果好坏如：复位是否满意，有无未复位、畸形愈合、内固定物还在体内等。患者都要对医生详细正确的讲解，以便医生可以从中得到正确的诊断资料。

　　股骨颈骨折后发生创伤性股骨头坏死的表现特点为：

　　①骨折内固定后，疼痛由重变轻甚至消失，再次出现疼痛

　　②内固定拨除后，不注意避免负重，股骨头发生塌陷，出现跛行

　　③在复位内固定术后，或拨除内固定前后，拍摄x光片时被发现，症状并不十分突出。

　　一、外伤性股骨头坏死病因

　　髋关节的创伤是引起股骨头缺血坏死的主要原因之一。能引起股骨头缺血坏死的创伤，是指股骨颈骨折，圆韧带撕脱性骨折，髋关节脱位，髋臼骨折，髋关节挫伤，髋关节扭伤等损伤。创伤性股骨头缺血坏死发生与否，坏死范围大小，主要取决血管破坏程度和侧支循环代偿能力。

　　1.粗隆间骨折

　　单纯的粗隆间骨折对股骨头血运破坏机会较少，一般较少引起供血障碍。

　　2.髋臼骨折

　　髋臼骨折导致股骨头坏死，股骨头坏死的发生与其整复的时间及整复的质量有关，整复越早，效果越好。据我院研究发现，6小时内整复者，坏死率为5%;6-24小时内整复者，坏死率为10%，48小时内整复者为12.5%，72小时内整复者为13%，4天内整复者为16%，髓臼复位不良，关节面欠平整，或过早负重者，则易早期出现创伤性关节炎改变，股骨头坏死的机率会明显增高。

　　3.外伤性髋关节脱位

　　髋关节脱位多发生于青壮年，多由于强大的暴力所致。股骨头脱出髋臼，导致股骨头圆韧带被牵拉断裂，关节囊紧张，甚至撕裂，不但下干骺端动脉断裂，上千骺动脉也常有不同程度的损伤。若髋关节脱位再合并股骨头骨折，则发生股骨头缺血性坏死的机会更高。单纯性髋关节脱位引起头坏死率为：0%一30%，合并骨折时，股骨头坏死率比单纯脱位高，合并骨折引起的股骨头坏死的发病率统计为54.6%。

　　4.股骨颈骨折

　　股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死，其发生的时间，一般认为绝大多数在骨折后1--5年，最早可以在伤后2--3个月出现。其坏死发生率因统计的标准不同，发生率有显著差异，一般股骨头坏死的发病率在20%一40%。股骨头缺血性坏死的范围初期多发生在股骨头的上外方，表现为局部骨密度增高，骨小梁不清晰，以后缺血坏死区域扁平塌陷。股骨颈骨折所致缺血性坏死的发生主要取决于股骨头供应血管的损伤程度，以及侧支代偿的能力。

　　二、外伤性股骨头坏死注意事项

　　1.骨折线的高度

　　一般认为，骨折线愈靠近股骨头愈高，坏死率愈高。根据骨折线部位，股骨颈骨折分为头型，头下型，颈中型和基底型。

　　2.年龄

　　儿童和青壮年的创伤性股骨头坏死较高，国内报告33.3%-41.7%，低于30%者极少。一般认为其原因是：由于青状年股骨颈区骨质坚硬，骨折时暴力大，骨折断端移位大，造成血运损伤程度严重，复位固定较老年人困难，复位的手法较重，次数增多，局部血管损伤加重，同时，圆韧带血供不足，与关节囊吻合支很少，造成股骨头缺血形成外伤性股骨头坏死。

　　3.复位固定方式

　　复位固定方式，股骨头坏死与最初断端移位和造成血运障碍有直接关系。目前，大多数学者主张，采用闭合复位使用多针固定。三翼钉占空间较大，安放位置常常不能一次成功或操作时敲击粗暴，也易造成关节软骨等损伤。开放三翼钉骨固定直接切开关节囊，使血供受损。内固定一次成功时，其股骨头坏死率很高，而一次失败，操作二次以上者，股骨头坏死率则更高。

　　4.复位时间及对位质量

　　早期手术坏死率，远较延期手术坏死率为低。早期手术者即使坏死，也属部分坏死，出现坏死时间也较晚。

　　5.骨折断端原始移位程度

　　骨折断端原始移位严重者，其股骨头坏死率高，已被人们公认。按骨折后Linton's角大小，将股骨颈骨折分为外展型骨折和内收型骨折。外展型骨折常属于无移位的线状骨折或移位很少的嵌插骨折，骨折比较稳定，关节囊破坏较少，愈合率较高，股骨头坏死较少，预后较好。内收型骨折断端及少嵌插，明显移位，属于不稳定性骨，远端因肌肉牵拉向上升，又因下肢重量而外旋，关节囊及血运破坏较大。愈合率比前者低，头坏死率高。

　　外伤性股骨头坏死预防

　　1)、外伤后要注意给身体补充足够的营养，多补充维生素、蛋白质和矿物质等，饮食也要注意以清淡为主，多吃容易消化的食物以及新鲜蔬菜水果。

　　2)、注意适时的进行康复运动，有助于身体更快的康复，对于患者来说股骨头坏死康复的也会更快。

　　3)、如果出于其他的各种原因造成外伤，一定要注意伤后6到15天内要接受局部无创伤疗法。

　　4)、避免出现伤肢负重的情况，知道完全治愈身体恢复正常才能够恢复过重的体力劳动。

　　外伤性股骨头坏死诊断

　　早期无典型临床症状体征及X线表现，因而误诊率较高，经常被误诊为风湿性、类风湿髋关节炎、坐骨神经痛、髋关节扭伤及挫伤、慢性腰肌老损、腰椎增生、膝关节炎等。根据股骨头外伤骨折病史可加以鉴别。

　　外伤性股骨头坏死检查

　　X线表现：应拍摄髋关节的后前位、侧位或断层片，必要拍摄双髋，以对照致密度。常在侧位和断层片上发现早期病变的重要征象。

　　结合CT、MRI、骨扫描及骨活检。