沙雷菌肺炎

　　1.症状 与一般急性细菌性肺炎相似，主要表现为发热、寒战、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黄痰、呼吸困难、胸痛。但对于医院获得性感染及原有肺部感染疾病的继发性沙雷菌肺炎者，则症状不典型，可因原发病症状掩盖了肺炎症状，同时发热、咳嗽、咳黄痰可是原发病症状。但这时病人往往有病情加剧，可出现呼吸衰竭，心衰或突发性的高热、咳黄脓痰增多。

　　2.体征 双肺可闻及干湿性啰音，当肺叶或肺段出现实变时，可有相应肺段、肺叶的语颤增强，叩浊、可闻及支气管呼吸音。危重病人可能有呼吸急促、发绀及休克等。

　　临床上对于有发热、寒战、咳嗽、咳脓痰血痰或假咯血、胸痛，双下肺有湿啰音或支气管呼吸音，胸片示局灶性支气管肺炎或弥漫性浸润病灶，并有小脓肿，痰涂片有大量革兰阴性杆菌，外周血白细胞和中性粒细胞增多，特别是对于50岁以上老年人，或应用激素、免疫抑制剂，雾化吸入和机械通气治疗者，应考虑本病可能，但临床上有时沙雷菌肺炎表现不典型，尤其在严重原发病基础上发病者，因此，凡在原发病过程中发生高热，咳大量脓痰或白黏痰，胸片出现新的浸润阴影或原有病灶扩大，外周血白细胞增多，痰涂片示大量革兰阴性杆菌，也应考虑本菌肺炎可能。应多次查痰，血或胸腔积液等培养，必要时行直接获取下呼吸道分泌物培养，凡连续2次或2次以上痰培养出沙雷菌;或痰和血或胸腔积液均培养出沙雷菌;或直接下呼吸道分泌物培养出沙雷菌并除外污染;或生前痰培养与死后尸解从肺脏分离出沙雷菌，结合上述临床表现及胸片结果可以确诊。不能单凭一次痰培养沙雷菌生长就诊为本病，因有可能为上呼吸道寄殖，因此沙雷菌肺炎的诊断要依据临床表现、胸片和病原学结果综合确定。

　　(一)发病原因

　　沙雷菌为肠杆菌科沙雷菌属。1896年Lehmann和Newmann最早发现Serratia plymuthica，当时称bacterium plymuthicca，1978年后归于沙雷菌属。目前分为7种：黏质沙雷菌 (Serratia marcescens)、液化沙雷菌(Serratia liquefaciens)、红色沙雷菌(Serratia rubidaea)、Serratia ficaria、Serratia odorifera、Serratia plymuthica和Serratia fonticola，其中黏质沙雷菌是引起医院获得性感染的主要病原体。

　　随着DNA杂交技术的应用。近来又将液化沙雷菌分为3种：Serratia proteamaculans、Serratia grimesii 和Serratia liquefaciens。Serratia proteamaculflns又分两个生物型：Serratia proteamaculanssubsp proteamaculans和Serratia proteamaculans subsp quinovora。Serratia grimesii和Serratia liquefaciens已从临床标本分离出，通常无临床意义。Serratia proteamaculans两个亚型均从昆虫，土壤、啮齿动物、植物分离出，可引起肺炎，晚近又发现Serratia odorifera又可分为两个生物型：Serratia odorifera biogroup-1和Serratia odorifera group-2，可引起医院获得性感染。沙雷菌现已从病人不同的临床标本中分离出。

　　1.形态与染色 沙雷菌有动力，能运动，部分菌株有荚膜、鞭毛。许多菌株产生粉红色或红色色素。黏质沙雷菌形态上一般比其他肠道菌小，无荚膜。为革兰染色阴性短杆菌，偶尔呈长丝状，(0.7～1.0)×0.7cm大小。

　　2.培养与生化反应 沙雷菌对生长的培养基要求不高。在营养琼脂、远藤琼脂，麦康凯琼脂、血琼脂平板上均可生长。黏质沙雷菌菌落圆形，略呈粗糙有黏性。在低于37℃的温度培养时，鞭毛较易发育。为需氧或兼性厌氧菌。

　　沙雷菌能发酵葡萄糖，但只有部分菌株产生少量气体。不发酵乳糖、卫矛糖、阿拉伯糖、棉子糖及鼠李糖，可发酵甘露醇、水杨苷及山梨醇，对侧金盏花醇及肌醇发酵力不一致。不形成吲哚，大部分菌株甲基红反应为阴性，在氰化钾培养基内生长。大部分菌株迅速液化明胶，少数为迟缓反应。具有赖氨酸和鸟氨酸脱羧酶。但不形成精氨酸双水解酶及苯丙氨酸脱氨酶，不利用丙二酸钠，能利用枸橼酸盐，VP反应阳性，在三糖铁培养基上(TSI)产酸不产气。能产生细胞外DNA酶，脂肪酶。

　　沙雷菌产生红色色素，在低于37℃培养时，色素产生往往更丰富，但多次传代后产生色素的能力减弱，甚至消失。1902年Kroft提取该色素并命名为“灵菌红素”(prodigiosin)，因而黏质沙雷菌过去称为灵杆菌。直到1960年才被Rapoport和Hollen阐明其化学结构。灵菌红色素溶于酒精、乙醚、氯仿等有机溶剂，不溶于水。灵红菌素是一种脂多糖，有报道它具有提高白细胞数量和消炎作用。产生色素与不产生色素菌株均可致病，可引起败血症、尿道及呼吸道感染，骨髓炎及术后伤口感染。

　　3.抗原与分型 沙雷菌有菌体“O"抗原和鞭毛“H”抗原。现已知有15种O和13种H，共46个血清型。

　　4.诱发因素 沙雷菌肺炎多发生在原有基础疾病的住院病人。A11en等在Temple大学医院观察了135例黏质沙雷菌感染，89%病例与宿主抵抗力降低有关。凡能导致机体免疫功能损害的情况都可能成为引起感染的诱因，如各种严重疾病，恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肝硬化、心衰、慢性支气管炎、肺心病、尿毒症及烧伤等;长期滥用类固醇激素、免疫抑制剂、损害全身免疫功能;部分有创性检查和治疗，如大手术，留置导尿管、静脉插管，血液及腹膜透析等;呼吸科治疗措施，如气管插管、气管切开、机械通气、雾化吸入等可使沙雷菌直接吸入到肺脏。此外，长期使用广谱抗生素及麻醉品成瘾者，使沙雷菌易于呼吸道寄殖，导致感染发病的可能，特别是在新生儿、老年人及孕妇。

　　(二)发病机制

　　沙雷菌为条件致病菌。现已知沙雷菌可使家兔、马、水牛和鹿致病，在实验条件下可引起鼠、猫、豚鼠、仓鼠、海龟和狗生病。小白鼠实验结果表明：LD50为1.5×106～2.6×107，加入黏蛋白(mucin)后LD50为4.7×105～5.3×107。黏蛋白似有增强毒力作用， 沙雷菌所产生的内毒素可引起机体发生病理生理改变，使肺组织坏死。并使血小板聚集，脆性增加，从而使循环中的血小板急剧减少，导致各器官出血，有时影响凝血因子产生DIC，严重者抑制骨髓造血功能。此外，黏质沙雷菌所产生的溶血素，蛋白酶及含铁血黄素巨噬细胞在致病中也起重要作用，给豚鼠或小白鼠接种蛋白酶后出现肺水肿及出血，这些和人的肺炎症状相似。用抗蛋白酶的免疫血清可保护动物，如用蛋白酶种入家兔角膜，角膜产生炎症坏死。蛋白酶对机体免疫功能还有破坏作用，人体中有一种α1-蛋白酶抑制剂具有增强巨噬细胞杀伤能力，而黏质沙雷菌所产生的蛋白酶可降解此种α1-蛋白酶抑制剂，当沙雷菌进入肺部后，可产生数种蛋白酶如卵磷脂酶、蛋白酶、几丁质酶，引起吞噬细胞浸润和组织破坏，削弱和破坏机体的免疫功能，引起原发性或继发性沙雷菌肺炎。

　　预防： 积极治疗原发病，增强机体的抵抗力，严格各种消毒制度和无菌操作。对易感病人要加强护理，隔离治疗寄殖和感染病人，防止交叉感染，严格掌握抗生素，皮质激素应用指征。

　　沙雷菌肺炎的发病条件、临床表现及X线表现与其他革兰阴性杆菌肺炎均相似，如克雷伯菌肺炎，铜绿假单胞菌肺炎、变形杆菌肺炎、枸橼酸杆菌肺炎、摩根摩根菌肺炎，临床上常难以区别，特别是医院获得性感染时，临床上无典型的特征表现，因此，应多次查痰、血和胸腔积液等培养，以利它们之间的区别。

　　1.常规检查

　　(1)外周血象示白细胞和中性粒细胞增高，血小板可降低。

　　(2)痰液检查常规涂片革兰染色，可见大量革兰阴性杆菌。

　　(3)严重病例常有低氧血症，部分病人可伴高碳酸血症，可有不同程度酸碱失衡。

　　(4)部分病人可出现肾衰，BUN、Cr升高。

　　2.病原学检查

　　(1)血培养：由于沙雷菌肺炎常为菌血症性，如能抓住时机抽血培养，可发现沙雷菌生长。一般血源性沙雷菌肺炎血培养阳性率高。

　　(2)痰液细菌培养：此法简单、方便、病人易接受。但易被上呼吸道寄殖菌的污染。因此，要求标本为来自肺深部，并先进行清洗和匀化定量检查后送培养，以提高准确性。

　　(3)直接采集下呼吸道分泌物培养：直接采取下呼吸道分泌物，可减少上呼吸道菌群的污染，结果较准确，但有创伤性，需一定条件，临床上可根据各种方法的优缺点及医院条件和操作者的技术水平选用下列方法之一，特别是对于医院内获得性沙雷菌肺炎者，常用的检查方法有：

　　①经环甲膜穿刺插入无菌细塑料导管，抽吸下呼吸道分泌物，由于不经口鼻咽腔，减少了咽部细菌的污染，但有一定的创伤性。

　　②在X线胸透定位下，经胸壁穿刺抽吸肺部炎症浸润阴影部位的肺组织和分泌物，完全避免了上呼吸道污染，但创伤性较大，出血及气胸等并发症可达20%。

　　③经纤维支气管镜抽吸分泌物，是一较安全的检查方法，但需一定设备，且操作者要有一定技术水平。

　　(4)其他体液培养：中段尿细菌培养、骨髓细菌培养、和胸腔积液培养可发现沙雷菌生长。

　　经上述各种体液培养，可得到沙雷菌的阳性结果，为指导治疗，应在培养出细菌时加做药敏试验，对于混合感染者可同时培养出其他细菌。

　　胸部X线表现：双肺纹理增强，特征性表现为局灶性斑片状支气管肺炎，弥漫性斑片状两肺浸润，多为中下肺野，小叶或小结节状肺浸润，肺叶或肺段实变，可有直径<1cm的小脓肿，还可有胸膜增厚，胸腔积液。