拇外翻

　　1.临床表现 好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收力减弱，拇外翻常可加重。女性多于男性。

　　拇 外翻症状最多为拇囊炎，疼痛，正常人拇趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量为15°～25°，称为生理性拇外翻角。倾斜到什么程度才为拇外翻，并无固定标准。在临床上应以拇外翻超过25°，挤压第2趾，第1跖骨头处有拇囊炎疼痛者，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。

　　2.分期 按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为3期。

　　(1)早期(半脱位前期)：拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正，非手术治疗。

　　(2)中期(半脱位期)：拇趾明显外翻畸形，拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于30～50岁妇女，跖趾关节外翻角在15°～25°之间，跖骨间角<12°，趾间关节角<15°，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。

　　(3)晚期(骨关节炎期)：除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。

　　拇趾外翻大于正常角度，X线片上拇跖趾关节半脱位与第1跖骨头内侧拇囊炎。第1跖骨内翻，锤状趾及胼胝，并非每例所必有。在早期拇趾可被动搬至正常位置，后期因关节囊与肌肉挛缩，则不能被动搬回到正常位。并发拇跖趾骨关节炎时已为晚期。

　　(一)发病原因

　　1.遗传 拇外翻畸形的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素。Lake认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因。临床所见不少患者第1楔骨呈内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内倾斜。但在笔者一组76只足拇外翻中，仅9只足的第1跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第1、2跖骨夹角为9°，超过此标准者也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。此76足中有11只于McBride术后，第1、2跖骨夹角减少2°～4°，显然是拇外翻纠正后，拇伸肌、拇屈肌的弓弦状作用减少，以及内收肌移至第1跖骨的影响。同时，拇外翻后，肌肉的弓弦状作用，必产生推跖骨向内翻的力量。

　　2.穿高跟尖头鞋 是拇外翻形成的主要因素之一，尖头鞋的前部为三角形，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使拇趾外翻并略外旋，小趾内翻略内旋，中间3趾近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。

　　3.各种炎症 尤其是类风湿，常因关节破坏形成向外半脱位，呈拇外翻畸形。

　　(二)发病机制

　　由于拇长伸肌、拇长屈肌和拇收肌紧张牵拉，拇趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧拇展肌和拇短屈肌内侧头及其内籽骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的拇收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，外侧关节囊挛缩并增厚，拇趾向外半脱位，外侧籽骨变大，移于第1、2跖骨头之间，拇趾外翻推动第1跖骨内翻，使足横弓加宽，至跖骨头内侧被鞋帮挤压摩擦，发生拇囊炎，疼痛，进而第1跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于拇收肌紧张劳损，足横弓变平，第2、3跖骨头向跖侧端塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。拇趾向外翻、挤压第2趾，占据2趾之位置，将2趾抬起与拇趾重叠，使2趾跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，突出于拇趾与第3趾背侧，近端趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛(图1)。

　　拇跖趾关节处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节炎，关节间隙变窄，骨质变硬，更为疼痛。

　　拇外翻的病理改变归纳为：①拇外翻，跖趾关节半脱位;②第1跖内翻、拇囊炎;③第2、3跖骨头处胼胝;④第2趾呈锤状趾;⑤第1跖趾关节骨关节炎。

　　(一)治疗

　　1.非手术疗法 早期病变，疼痛较轻者，可采用非手术疗法，包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动拇趾向足内侧，在沙土上赤足行走，锻炼足肌，热敷，休息等。体操矫正拇外翻也有一定疗效，即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作，2次/d，每次5～10min(图2)。

　　设法减轻对骨突的压力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周围放一软的垫圈，如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾关节，可行痛部穿刺排液，局部注入类固醇剂。

　　2.手术治疗 手术治疗的目的主要是减轻疼痛，纠正畸形，适用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很严重，但并不痛，则不需手术治疗。

　　手术方法已报道的有200多种，可归纳为5类：①软组织手术：主要将拇收肌在近节趾骨的止点切断，移位于第1跖骨头的腓侧，以McBride手术为代表;②骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术;③矫正第1跖骨内翻截骨术，或同时施行软组织手术和(或)骨切除术;④第1跖趾关节融合术;⑤小切口手术。

　　各种手术包括的主要操作有：①矫正拇趾近节趾骨外翻畸形;②切除第1跖骨头的骨赘，必要时切除滑囊;③矫正第1跖骨内翻畸形;④矫正紧张的拇长伸肌腱;⑤矫正前足的其他畸形，如锤状趾等，介绍几种常用的术式：

　　(1)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术)：

　　①适应证：拇囊炎明显而跖骨间角和拇外翻畸形不严重，疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎年轻者。

　　②手术要点：

　　A.在第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口，其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将拇背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧，在拇囊炎背缘将关节囊弧形切开，滑囊关节囊瓣向远侧翻开，显露出跖骨头的唇样增生骨，使拇趾向腓侧半脱位，自胫侧关节软骨沟处向近侧切除，跖骨头内侧的骨赘修平，向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣，使拇趾与跖骨干长轴平行一致，纠正外翻，与近侧骨膜缝合，但切勿内翻缝合。

　　B.加压包扎，固定跖趾关节于内翻5°位，术后3周开始活动患趾关节。

　　单纯Mayo手术由于仅除去拇外翻多种病理改变中的一个，对有些病理变化复杂的病例，效果不能巩固，易于复发，应慎用。

　　陆裕朴等对拇外翻不太严重者，采用切断拇收肌，切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术，即拇收肌切断加Mayo手术。治疗50余例，获得良好效果。

　　(2)改良McBride手术：

　　①适应证：青年及中年，畸形不严重，第1跖骨较短，而无拇趾跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者，此手术包括：拇收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位，外侧关节囊切开，拇囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩。

　　②手术要点：

　　A.在第1、2趾间背侧偏拇趾做5cm纵切口，向近延伸达跖骨头间，将拇趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧，沿拇跖趾关节囊腓侧向深部分离，切断跖横韧带，将拇收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下，向近侧钝性分离，用粗丝线缝合末端，留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开，使拇趾可向内移。

　　B.在内侧做凸向背侧面的弧形切口，其操作同上述Mayo手术。在第1跖骨颈做一横孔，将带粗丝线的拇收肌腱拉入骨孔内，向外推跖头打结固定，如此可使牵拉拇外翻的力量，转为牵拉跖骨头向外(中线)。缝合皮肤，加压包扎(图3)。

　　术后用石膏绷带固定拇趾于矫正位，3周后除去石膏练习活动，允许穿鞋走路。

　　C.伴有跖内翻第1、2跖骨间夹角>10°者，为防止拇外翻复发，应同时做第1跖骨基底截骨术。截骨方式以第1跖骨长度而定，跖骨长度正常者用弧形截骨术;跖骨较短者宜用开放性楔形截骨术，跖骨较长者宜用闭合性楔形截骨术。现以开放性楔形截骨术为例说明。于第1跖骨干近半内侧做直切口，切开骨膜显露跖楔关节以远5mm处，自内向外截骨，至外侧骨皮质断开，但保留骨膜，向外压跖骨头，使截骨处张开，将切下的跖骨头内侧突，修成楔状植入，保持跖骨截骨的矫正位。缝合切口，术后用石膏固定4～6周。

　　为保持横弓，术后应着重进行足趾屈曲锻炼及着用横弓鞋垫。

　　(3)Keller关节切除成形术：

　　①适应证：中重度拇外翻(30°～45°)并有骨关节炎，年龄55～70岁，拇趾僵硬者及老年活动少的拇外翻患者，是治疗拇外翻最常用的术式之一。Keller手术包括软组织松解，内侧突切除及近节趾骨截除术3部分，此手术可矫正畸形与解除拇趾疼痛，但术后数月至1年内拇趾粗而软弱无力，以后拇跖趾关节活动范围亦较小，术前应向病人解释清楚。

　　②手术要点：

　　A.沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口，长4～5cm，钝性分离，并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜，骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口，切开骨膜剥离，使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位，截除趾骨近侧1/3～1/2，使骨端术后保持0.5～1cm间隙。再于冠状沟处切除跖骨头内侧突，其宽度与Mayo手术相同，即使其与跖骨干相同，但保留关节软骨，去掉止血带彻底止血后以2-0或3-0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙，可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑，如拇长伸肌紧张可做延长术(图4)。

　　B.术后加压包扎。3周后开始功能活动，采用克氏针固定者，可用粘胶条牵引患趾。

　　(4)跖骨颈斜行嵌插截骨术：

　　①适应证：本手术以截骨为主，术后可获得良好的形态和功能。适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬第1跖骨较长者。

　　②手术要点：

　　A.背内侧切口，沿拇长伸肌腱的内侧，从近节趾骨至跖骨干中部，凸向背侧。切开皮肤后保护腓浅神经内侧支的终末支。沿切口方向纵行切开拇囊和骨膜，在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开，凿除跖骨头内侧突。在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜行截骨，外侧止于关节囊附丽部近侧，不得分离关节囊附着于跖骨部，以免引起跖骨头缺血性坏死，截断后修整两骨断端，在牵引下向外推跖骨头，远近两端相互嵌插，一般稳定性好，无需内固定。在矫正位置，重叠缝合内侧的骨膜和关节囊(图5)。

　　B.术后石膏固定4～5周，拆除固定后行功能锻炼。

　　(5)第1跖趾关节融合术：如选择病例正确，第1跖趾关节融合术是治疗拇外翻最适当术式之一。

　　①适应证：

　　A.畸形严重;拇外翻角>45°，伴拇趾严重旋前，趾间角超过20°，特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝，且前足垫萎缩者。

　　B.拇外翻伴骨关节炎。

　　C.拇外翻复发。

　　D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后拇外翻。

　　②手术要点：第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异，常用的有小钢板固定融合术、截锥融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术。医师可根据病情与个人经验选定。

　　(6)小切口截骨术：小切口截骨术治疗拇外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐，该方法专业技术要求高，但由于创伤小，不需内固定，病人可以早期下地活动，痛苦小，恢复快。对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用。

　　手术可在局麻下进行，首先用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口，直达趾骨，骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊，用磨钻磨去跖骨头内侧突，并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1跖骨头颈内侧做约O.5cm切口，直达跖骨，用削磨钻从远端向近端做一<30°的斜行截骨，背侧向跖侧截骨角度成5°～10°。截骨完后用手法将远端跖骨块由内向外推开约一骨皮质。并使截骨远端不向背侧移位，同时整复脱位的跖趾关节，并理顺拇伸肌腱。最后冲洗切口后加压包扎，并在第1、2趾蹼间置入直径约为2cm长的圆柱状绷带卷，将拇趾固定在内翻5°～10°位，通过踝关节的“8”字形包扎，外用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背“8”字形，将拇趾保持在内翻位。术后穿硬底、前开口的矫正鞋，可适当下地活动，直至6周左右骨质愈合。

　　(二)预后

　　治疗后预后尚可。

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1.查体

站立位评价患者拇外翻程度、其他足趾畸形程度及足弓情况。于坐位时评价前足和后足的形态。拇趾评价包括第一跖趾关节活动度、肿胀程度、内侧突起的突出程度和有无胼胝或疼痛性拇囊、足底面是否有局限性籽骨疼痛；其他足趾的评价包括是否有锤状趾、跖趾关节不稳定或脱位及足底疼痛或胼胝

2.影像学

（1）拇外翻角 第一跖骨和近节趾骨干中线之间的夹角，正常值小于15°。\n（2）跖骨间夹角 第一、第二跖骨干中线之间的夹角，正常值小于9°。\n（3）跖骨远端关节面夹角（DMAA） 第一跖骨头关节面与第一跖骨长轴的交角：正常为跖骨头关节面向外侧倾斜小于10°。\n（4）关节匹配度 第一跖骨头和近节趾骨的关节表面是否有半脱位，如果关节的两侧倾斜，关节是不匹配的。\n（5）趾骨间夹角 第一趾近节及远节趾骨中线间的夹角，正常小于10°。\n3.根据严重程度对拇外翻进行分类\n（1）轻度拇外翻 拇外翻角小于30°，跖骨间夹角小于13°。关节常是匹配的，畸形可能由趾间拇外翻引起。\n（2）中度拇外翻 拇外翻角30°～40°，跖骨间夹角 13°～20°。跖趾关节常不匹配（半脱位），拇趾旋前并常对第二趾造成压迫。\n（3）重度拇外翻 拇外翻角大于40°，跖骨间夹角20°或更大。拇趾旋前并常常重叠在第二趾之上或之下，跖趾关节不匹配。第二跖骨头下时常有转移性疼痛，可能有关节炎改变。