颈椎小关节创伤性退变性关节炎

　　一、症状

　　颈部外伤史　患者一般有头颈部外伤史或长期不良工作体位史如打字、车祸等。尤其多见于摩托车车祸、汽车相撞等挥鞭样损伤史者。在车祸引起挥鞭样损伤后，因小关节引起慢性颈痛发生率颇高，Barnsley调查认为高达54%。

　　颈痛　慢性颈痛是本病特征性表现，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。颈2～3或颈5～6小关节受到创伤和劳损发生率高，相当发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定特征

　　1、颈2-3小关节：

疼痛位于上颈区，并延至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。

　　2.颈3-4小关节：

颈侧后方区域，向上可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。

　　3.颈4-5小关节：

类似于三角形区域分布，两边为后正中线与颈侧后方界限。底为经锁骨外、中1/3交点，平行于肩胛冈的假设虚线。

　　4.颈5-6小关节：

呈三角形套状分布，尖指向颈后正中，包绕肩胛带的前、后及顶部。基线为肩胛冈。

　　5.颈6-7小关节：

分布似覆盖于肩胛冈上窝和冈下窝的四边形状。

　　6.颈7-胸1小关节：

一般认为集中于颈6-7下半部分。

　　以上疼痛分布规律是各节段小关节病变时产生的主要区域，在严重者分布可扩散至更广范围，但此区常最为严重。疼痛可因双侧小关节受累而双侧分布。多个小关节受累则使疼痛区域重叠，将会给诊断带来困难。

　　二、诊断

　　牵涉痛　由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布。因此除局部疼痛外，还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于颈2-3小关节受累引起的牵涉痛，常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。肩痛，常为颈5-6小关节受累引起，易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。

　　局部体征　小关节创伤性退变性关节炎常有明显固定压痛，活动时间加剧。颈部可因疼痛而使颈部活动减少，甚至颈部可处于强迫体位。局部相应支配小关节的脊神经后内侧支阻滞可使疼痛缓解。

　　一、病因

　　颈椎小关节创伤性退变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程，因缺乏深入的研究，而欠明了。但创伤和退变则是引起本病发病的两个肯定性因素。

　　1、创伤：

日常生活中，头颈部屈伸、旋转等活动较多，主要依靠椎间关节和两侧小关节协同完成。不良的工作体位，如打字员、家务劳动者，长时间低头工作，在小关节产生剪切力，使关节囊处于张力状态，而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应并逐渐变厚变硬。车祸时，头颈部挥鞭样抽伤骤然对小关节施加加减速力的损伤，使小关节发生关节软骨及软骨下骨折，关节囊撕裂及关节囊内积血等。关节囊创伤性炎性改变，使滑膜细胞活跃，骨液分泌增多，还可伴有积血，使关节肿胀，关节囊内压增高，刺激囊壁C类神经纤维未稍而引起颈部疼痛等一系列症状。有人在小关节囊内注入生理盐水可诱发颈部产生疼痛。关节囊创伤还可使微血管扩张，红细胞、白细胞等有形成分渗出至关节液内，并沉淀及机化，引起关节粘连。关节软骨的损伤使关节面粗糙，从而增加受创伤机会，导致软骨逐渐萎缩、关节间隙狭窄等关节炎性改变。骨关节的创伤是发生退变的重要因素。

　　2.退变：

随着年龄的增长，退变是一个不可避免的过程。在小关节劳损或受创伤后会发生关节囊肥厚、疤痕形成。关节囊反复受损，使滑液分泌功能丧失，滑液分泌减少，关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化，逐渐变薄和粗糙。软骨表面破裂，可延至软骨内，甚至形成小碎片脱落于滑液内。相互咬合的小关节面由于磨损，不仅损伤关节面，且根据Wolf定律逐渐发生软骨下骨的致密化。关节表面的愈加粗糙并硬化，导致小关节突发生肥大，边缘形成骨赘。软组织内矿物质浓度改变，也可使关节囊钙化、结构发生改变，使小关节在运动中受创伤更大，从而加速了关节退变的发生。

　　二、发病机制

　　创伤和退变间无明确的界限，作为致病因素，两者具有互相促进的作用，创伤加速退变的发展，而退变又增加了创伤的机会。

颈椎小关节创伤性退变性关节炎预防

　　1)注意良好的睡眠体位和工作体位　

人每天6～9小时是在睡眠中度过，因此头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起小关节疾病有较重要意义。一般认为头颈部保持自然后伸位较理想，切忌“高枕无忧”。工作中，则需避免同一体位持续太久，注意改进工作条件，坚持劳逸结合，坚持做工间操，必要时则需更换工种。

　　2)注意自我保护，

预防外伤　尽管俗话说“有祸躲不过”，但在乘车，乘飞机时使用安全带可减少创伤程度，减慢疾病的发展。

　　3) 其他：

由于车祸牵涉到法律、经济赔偿等许多社会问题，因此，由此引起的慢性颈痛是否由精神性因素或小关节器质性疾患引起，需特别注意鉴别。

　　颈椎小关节创伤性退变性关节炎鉴别诊断

　　1、侧方型颈椎间盘突出

　由于颈部突然的过度活动或椎间盘发生退行性变而引起，也是慢性颈痛的常见病因之一。其能急性发病，也可慢性发病。主要症状为颈痛，活动受限，犹如“落枕”，疼痛可放射至肩部及枕部，常一侧上肢有疼痛和麻木感。很少两侧同时发生，发作间隙可毫无症状。查体见头颈常处于僵直位，下位颈椎棘突及肩胛骨部有压痛，头向后并侧向患者侧，头顶加压即可引起疼痛，并向手部放射，牵拉患侧上肢可引起疼痛。X线平片可见椎间隙变窄，呈退行性变。脊髓造影 CT扫描和MRI均可见突出的椎间盘。单纯椎间盘突出症容易和小关节创伤性退变性叛变相鉴别。但如果两者同时存在则易发生漏诊和误诊。因此对有效治疗椎间盘疾病后不能缓解慢性颈痛者，则应考虑小关节创伤性退变性关节炎是否存在。

　　2.颈部软组织劳损　

主要为单纯颈部肌肉酸痛与不适，无传导或放射至他处感，大多由于工作疲劳反应所致。若稍作休息或对抗性反向肌肉活动（如长期低头转变为仰头活动），即可迅速恢复疲劳而症状消失。疼痛程度与调节肌肉活动效果，往往与病程长短成正比。大部分患者劳损症状来自颈后部肌肉及韧带。有时与骨关节疾也混杂在一起，此时应注意区分。治疗应从工作和生活的习惯、体位和姿势平衡来纠正。适当的理疗、体疗、按摩对患者颇有益处。有急性加重者宜颈部制动，口服止痛药和镇静剂治疗。必要时可行1％普鲁卡因痛点封闭。

　　3.紧张性头痛

　头痛一般位于双侧，可累及整个头部。性质为钝痛，呈典型的紧缩性或压迫感，程度为轻度或中度，并不因日常活动而加重。头痛反复发作，每月不超过15天，可有恶心、畏光或怕声三大症状之一。体检一般无阳性体征，第三枕神经阻滞试验无效。

　　4.肩关节周围炎

　该病多发年龄为50～60岁之间。发病缓慢，逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限。常表现为一种特殊的临床过程，即：病情进展到一定程度后不再发展，继而疼痛逐渐减轻乃至消失，关节活动也逐渐恢复。整个病程较长，常需数月或数年之久，肩关节周围有很多压痛点，X线检查无阳性表现，肩关节周围痛点阻滞或腋神经阻滞有效。

　　5.神经宫能症

　青年女性多见，症状夸张而无阳性体征，询问病史及查体时转移注意力症状可明显减轻，暗示疗法可明显有效，运用脊神经后内侧枝神经阻滞后可能会永久性疼痛缓解。

颈椎小关节创伤性退变性关节炎检查

　　1、X线片　

均需拍正侧位片及左右斜位片。早期常无明显改变，以后则显示关节间隙狭窄，松动;逐渐于关节突起外增生、形成尖形骨刺;后期该关节呈现肥大性改变、周边部伴有明显的骨赘形成，并使椎间孔变小、变形。

　　2.断层摄影

　可较清楚地显示出关节晚期的狭窄、骨赘及变形。

　　3.CT扫描

　可由横断面十分清楚地显示出小关节病变的程度及其与椎管、根管之间的联系。常见征象为：①小关节边缘骨刺形成;②小关节突肥大;③关节间隙变窄;④关节软骨变薄;⑤小关节内“真空现象”;⑥关节囊钙化;⑦关节突软骨下骨质硬化等。但在早期CT扫描不如X线片。CT扫描的一个优点是可同时观察椎间盘而排队椎间盘疾病。

　　4.SPECT　

常规ECT图像对于观察本病无多大帮助，但高间隙分辨率(Higher-Spatial resolution)ECT图像可清楚地显示小关节核素摄入量增加。该法具有敏感性高的优点，可以作为行小关节关节造影前的一种筛选手段。

　　小关节造影术　对早期诊断小关节创伤性退变性关节炎有较大帮助。须在电视透视下进行，可采用侧路或后路穿刺法，穿刺方法同小关节注射。在正侧位透视下确定穿刺针进入小关节关节腔内后，注入水溶性造影剂，一般早期可见到关节囊松弛或破裂，还可见到小关节炎性改变征象。晚期则因穿刺困难及影像学征象改变明显而常不进行。造影结束后注射局麻药和激素混合液，可同时起治疗作用。

　　其他　为排除可能合并椎管内病变、椎间盘病变及其他病变，有条件时可行磁共振成像、脊髓造影及椎间盘造影等检验以明确诊断。