急性肾盂肾炎

　　急性肾盂肾炎症状诊断

一、症状

　　典型的急性肾盂肾炎起病急骤，临床表现为发作性的寒战，发热、腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛)，通常还伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、尿痛、尿频和夜尿增多。本病可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，主要有下列症状。

　　1.一般症状 高热、寒战，体温多在38～39℃，也可高达40℃。热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型。伴头痛、全身酸痛，热退时可有大汗等。

　　2.泌尿系症状 患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射;体检时在上输尿管点(腹直肌外线与脐平线交叉点)或肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛，肾区叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。

　　3.胃肠道症状 可有食欲不振、恶心、呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。

　　4.菌血症和脓毒血症 虽然有症状的急性肾盂肾炎患者，在其疾病过程中都可并发菌血症，但这种菌血症与更为严重的革兰阴性脓毒血症(即补体、凝血和激肽系统的激活所致的感染性休克，DIC或两者同时出现)无明显的相关。

　　5.休克和DIC 当肾盂肾炎出现休克或DIC时，必须排除尿路梗阻的可能。其中尤为重要的一种情况是与急性肾乳头坏死相关的梗阻性肾病，它可由肾乳头的脱落而造成输尿管梗阻。如果糖尿病病人出现严重的肾盂肾炎或菌血症，尤其是病人对治疗反应差时，应高度怀疑并发肾乳头坏死的可能。

　　6.儿童患者 儿童患者的泌尿系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥、抽搐发作。2岁以下小儿如出现发热、呕吐、非特异性的腹部不适或不好动，可能是急性肾盂肾炎;个别唯一有意义的证据可能是不好动。UTI占其发热性疾病的10%左右;对于年龄较大的小儿，其临床表现与成人较为相似。当小儿反复出现遗尿时，常常提示与肾内感染相关的尿液浓缩功能的减退。

　　二、诊断

　　急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别，一般经多次小便检查后即能明确诊断。

　　急性肾盂肾炎疾病病因

一、发病原因

　　肾盂肾炎感染的细菌主要来自尿路上行感染。当用各种器械检查或者经尿道手术时，细菌可由体外带入，经尿道上行感染。但更常见的是移居于会阴部的肠道细菌经尿道、膀胱、输尿管至肾脏。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的诱因。尿路在梗阻以上部位扩张和积液，有利于细菌繁殖，引起肾盂肾炎。肾盂肾炎经常是由革兰阴性杆菌所引起，约占70%以上，其中大肠埃希杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等;革兰阳性细菌约占20%。常见的为链球菌和葡萄球菌。近年来研究发现有些大肠埃希杆菌株表面有P纤毛，其黏附素与尿路上皮细胞特异性P纤毛大肠埃希杆菌受体结合，黏附于尿路上皮引起急性肾盂肾炎。P纤毛的黏附素分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，其中具有Ⅱ级黏附素的菌株与肾盂肾炎紧密相关。血行性感染仅约3%，多为葡萄球菌感染。

　　二、发病机制

　　尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。

1.上行性感染　

大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、创伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。

　　2.血行性感染

　血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%～25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属。

　　3.直接感染机会罕见，经淋巴道感染尚未证实。

　　(1)尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。

　　(2)泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。

　　(3)尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤，把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%～2%;留置导尿4天以上，则持续性菌尿发生率为90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。

　　(4)女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅3～5cm，直而宽，尿道括约肌弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8～10倍。

　　(5)机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增高。

　　4.细菌的毒力因素

　尿路感染多是单个菌种引起，例如大肠埃希杆菌，它占尿路感染中的大多数，能引起从无症状的菌尿到膀胱炎及全部的肾盂肾炎。侵入到尿路的大肠埃希杆菌不仅仅是最常见的粪便中的菌株，而且，它们有一些特殊的菌株，这些菌株具有各种毒力特点，它们定居在肠道中，上行侵入到解剖正常的尿路。在尿路有异物、VUR或梗阻时，则更易发生上行性感染。

　　大肠埃希杆菌的抗原为O抗原(半抗原或细胞表面抗原)、H抗原(鞭毛抗原)和K抗原(膜抗原)，尽管特殊的大肠杆菌血清型与有症状尿感的关系尚未完全阐明，但有研究发现大肠杆菌血清型与其致病力有关，此外，区分O血清型有助于鉴别感染是复发还是重新感染。这样，具有约170种不同O抗原中的8种(O1、O2、O4、O5、O7、O16、O18和O75)大肠埃希杆菌株占由这种菌种引起的肾盂肾炎的80%，在70%以上肾盂肾炎性致病菌中分离到少许K抗原(K1、K2、K5、K12和K13或K51)。相反，H抗原似乎不会单独与毒力有关。可能不是大肠埃希杆菌O抗原本身引起这些大肠埃希杆菌株的尿路致病性，确切地说，决定O抗原结构的基因和与其紧密相连的基因跟这些细菌株的致病性有关紧密相连

　　总之，尿路感染的发生机制是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个步骤;

　　(1)带有P菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。

　　(2)通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症没及时控制，则造成肾组织损伤。

　　(3)通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖引起肾脏炎症。病原菌进入体内后，可引起抗该种细菌的抗体产生，此反应一方面有利于细菌的清除，但另一方面也可导致肾损害。

　　在急性肾盂肾炎时肾小管的损害可释放小管抗原进入血循环，诱发抗体介导的小管间质性疾病。可是若干研究仍未证明细菌性肾盂肾炎的患者或动物血清中存在抗肾抗体或在实验性肾盂肾炎时有局部合成的IgG和IgM。而且在动物或人的肾盂肾炎中，通过免疫荧光显微镜观察既无颗粒状沉积物IgG和补体(提示免疫复合物型小管疾病)，又无线性沉积(提示抗小管基膜疾病)。可是，Losse在实验性兔肾盂肾炎中，发现有直接抗大肠杆菌抗原的抗体，这种抗体也可与来自肝肾组织的抗原起反应。

　　5.病理变化

　　致病菌通过上行感染途径从下尿路到达肾盂，肾盏、集尿系统、肾小管和肾实质等部位都有特殊的细菌克隆。肾脏充血和水肿导致肾脏体积增大，但这种病变并非均质性的。肾乳头内白细胞浸润，并很快蔓延到肾皮质。随着疾病进展，肾内形成很多小的脓肿。肾小球一般不受影响，除非发生严重的坏死或全肾感染。

　　急性肾盂肾炎预防

肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致，主要措施是预防致病菌感染尿路，具体方法如下：

　　1.坚持每天多饮水，勤排尿，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最简便又有效的措施。

　　2.注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群，必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤，以减少上行性再发感染。

　　3.尽量避免使用尿路器械，必要时应严格无菌操作。

　　4.反复发作的肾盂肾炎妇女，应每晚服一个剂量的抗菌药预防，可任选复方新诺明，呋喃旦啶，阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种，如无不良反应，可用至1年以上，如发病与房事有关，于性生活后宜立即排尿，并服一个剂量的抗生素，也可减少肾盂肾炎的再发。

　　急性肾盂肾炎鉴别诊断

不典型急性肾盂肾炎应当与下列疾病鉴别：

　　1.发热性疾病 当急性肾盂肾炎的全身感染症状突出而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾患如疟疾、伤寒、败血症等相混淆，误诊病例约占40%。但是，若能详细询问病史，尤其注意显著的寒战与脊肋角的叩击痛往往提示本病的可能性。通过尿沉渣与细菌学检查，鉴别不难。

　　2.腹部器官炎症 有些急性肾盂肾炎可无尿路局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎及女性附件炎等。

　　3.与FHCS鉴别 少数病例要注意与Fits-Hhagh-Curts综合征(FHCS)鉴别。1930年Curts、1934年Fits-Hugh首先报道的，该病患者的特征是淋菌性输卵管炎合并肝周围炎。后来发现沙眼衣原体感染也会出现同样症状，目前把盆腔炎性疾患伴发的肝周围炎称为FHCS。生育年龄妇女，先有妇科症状、然后出现右上腹疼、在肝、胆、胰检查无异常时，应将本综合征与右侧肾盂肾炎相鉴别，尿细菌学检查有助于二者的鉴别。

　　急性肾盂肾炎检查

实验室检查

　　1.尿常规检查

　　(1)肉眼观察：肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。

　　(2)镜下检查：40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞2～10个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿(即脓尿)。离心后尿沉渣镜下>5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。目前，国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，以≥8个/mm3为脓尿。作此项检查时应当注意以下几点：

　　①留尿前必须清洁外阴，否则可因污染而出现假阳性，女性留取尿液时要注意不要混进白带。

　　②尿液若放置数小时，白细胞破坏使结果不准确。

　　③脓尿可呈间歇性，宜多次重复才能下结论。

　　④抗菌治疗后，虽在治疗后短期内有脓尿，但可影响结果的准确性。

　　⑤变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌所致的肾盂肾炎。因尿呈碱性，尿中白细胞被破坏，可出现假阴性结果。

　　白细胞脂酶浸试条证实白细胞尿的一种敏感而快速的筛选试验，其敏感为87%，特异性高达94.3%，近年有检查尿中乳酰肝褐质(lactoferrin，LF)这种白细胞内乳铁蛋白代谢产物作为白细胞尿的标志物，用ELISA法测定10min可出结果。此法诊断白细胞尿的敏感性95.0%，特异性为92.9%，快速、简便可作为筛选诊断方法。

　　(3)尿蛋白含量：肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为阴性或微量。

　　2.尿细菌定量培养

尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标。只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。为保证培养结果的正确性，采取标本时应注意：

①在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取标本;

②为使尿液在膀胱内停留6～8h，有足够的繁殖时间，宜取清晨第1次尿留作标本;

③留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴，包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h内做细菌培养，或冷藏保存。尿细菌定量培养方法如下：

　　(1)简易式稀释倾碟法：以往尿细菌定量培养都采用标准或稀释倾碟法。近年中山医科大学采用简易式稀释倾碟法进行细菌定量培养，用稀释100倍之尿液0.1ml作倾碟法，培养24h后作菌落计数，>100个者即为≥10万/ml。经对比研究，此法的结果与标准相比，符合率达100%，故认为可以替代标准式倾碟法。

　　(2)玻片培养法：用两块普通载玻片，一块的一端涂上一层普通琼脂培养基，加一块涂上能抑制革兰阳性球菌生长的伊红-美蓝培养基(EMB)，接种时将涂有培养基的玻片端浸入新鲜清洁中段尿标本中，然后取出，滴干多余尿液后，培养24h，计算菌落数。如玻片上1cm2范围内的菌落数>200个，则表示含菌量>10万/ml，30～200个为可疑，30个以下为阴性。由于本法使用两种培养基，故有助于区别球菌感染还是杆菌感染。如果两种培养基上生长细菌情况相同，则为杆菌感染;如果只有琼脂培养基上有细菌生长，则为球菌感染;如果两种培养基上菌溶数目相差大，而琼脂的菌落明显增多，菌落大小形态不一，则多为污染。此法简便、省时省物，可作为筛选试验。

　　(3)定量环划线：方法简便，但因定量环冷却与加热，易致变形，使吸取的尿液有50%的差异，因此可发生2%～10%的假阳性。

　　真性细菌尿的诊断标准以清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10万/ml为有意义菌尿，并可确诊为尿路感染，而菌落计数在1万～10万/ml为可疑;<10万/ml为污染。应用该标准，对于无症状性尿路感染一次尿培养结果的符合率80%～85%，重复二次培养，其诊断符合率可达95%，其特异性达99%。1982年Statmm等提出，对于有尿路刺激症状的女性，中段尿培养的菌落数≥100/ml可诊断为尿路感染。有尿路刺激症状的成年男性尿污染的可能性很小，Lipsky于1989年提出对这种患者菌落计数≥1000/ml也有诊断意义。Warren(1987)认为导尿培养菌落数>100/ml尤为有意义细菌尿。为慎重起见，对于难以确定是否有意义细菌尿时，可行耻骨上膀胱穿刺培养，培养到细菌，即为有意义细菌尿。

　　3.尿涂片镜检细菌法：

　　(1)不离心沉淀尿涂片镜检细菌法：将未经离心沉淀的新鲜中段尿直接涂片，于显微镜下找细菌，可不染色或革兰染色后检查，其阳性率为79.6%(查10个视野，有1个以上细菌为阳性)。

　　(2)尿沉渣涂片镜检细菌法：用革兰染色或不染色检查，其阳性率分别为86.9%和91.7%。尿涂片镜检细菌法有下列优点

①设备简单操作方便，适用于基层医疗单位或大规模筛选检查。

②有定量意义。实验证明，如尿含菌量≥10万/ml，90%以上阳性结果，极少假阳性。

③抗生素应用后，即使尿培养阴性，镜检仍可能发现细菌。

　　4.尿化学检查

此法简便易行，但是阳性率低，价值有限，不能代替尿细菌定量培养。主要方法有：

　　(1)亚硝酸盐还原试验(Griess test)：其原理是大肠埃希杆菌和副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的可容性偶氮色素，数秒钟可观察结果。

　　(2)氯化三苯基四氮唑试验：氯化三苯基四氮唑(triphenyl tetrazolium ehloride，TTC)的原理是当尿中有脱氢作用的细菌时，在37℃温箱中4h即可将TTC试剂还原成红色沉淀物(formazon)。大肠埃希杆菌、副大肠杆菌感染常阳性，葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌所致者阴性。

　　(3)其他尿化学检查：1989年landin测定尿路感染病人尿ATP含量，认为ATP>50mmol/L可诊断尿路感染。Nurimnen认为鲎珠试验(chromogenic limulus assay)对革兰阴性菌引起尿路感染是快速可靠的方法。

　　1989年Colombrila提出，测定尿中细菌浓度对诊断有意义菌尿是快速而敏感的筛选试验(Bae-Tec-Screen)，其敏感性97.6%，但特异性较差。1998年松井隆等用Filtracheek-UTIS检查尿液通过滤器捕捉细菌再进行3种试剂染色检查，能对≥10万/ml菌尿进行准确判断其阳性结果。其阳性符合率为73.1%，阴性符合率81.1%。

　　5.尿白细胞排泄率

尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。过去用Addis计数法，需留12h尿。近年采用1h尿细胞计数法。方法：准确收集病人2或3h的全部尿液，立即作白细胞计数，所得白细胞按1h折算。正常人白细胞<20万/h，>30万/h为阳性，介于20万～30万/h为可疑，其阳性率88.1%。

　　6.血常规检查

急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。

　　7.血清学检查

较有临床意义的有下列几种方法：

　　(1)免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB)：在荧光显微镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎，有助于尿路感染的定位诊断。ACB的阳性标准各家不一，Jones认为200个高倍视野中，至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等认为至少有>25%的细菌带有荧光才为阳性。Brumffit认为，每100个细菌中有1个ACB即为阳性。

　　(2)鉴定尿细菌的血清型：通过对尿中细菌的血清型的鉴定有助于区别再发与重新感染。若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复发，而两次为不同血清型者为再感染。近年来，应用脉冲场凝胶电脉(pulsed field gel electrophoresis，PFGE)技术对细菌染色体基因分析，能更精确地判断是复发还是再感染。PFGE法先将被鉴定细菌与琼脂混合做成琼脂块，用蛋白酶-K和十二烷基肌氨酸钠除掉菌体蛋白后，再经限制酶Not I消化琼脂块内染色体DNA，消化后的琼脂块放入1%琼脂糖凝胶内使用CHEF-DRII系统进行电泳，可得到该细菌的染色体基因图形，从而确定其基因型。将PFGE法对细菌进行基因分型的结果与用血清学方法分型的结果相比，可以看到PFGE法比血清法分型更细、更精确。在某一个血清型又可分为若干个基因型，这些不同基因型的菌株虽然血清型相同，其对抗生素的敏感性各异。这就可以解释同种血清型的细菌为什么对抗生素的敏感性不一致。据此，可以更确切地选用抗生素。

　　(3)Tamm -Horsefall(T-H)蛋白及抗体测定：有报道，急性肾盂肾炎时血清抗THP抗体滴度上升，慢性肾盂肾炎时尿THP含量减少，尿THP包裹游离细菌在肾盂肾炎时阳性。

　　(4)尿β2微球蛋白(β2-MG)测定：多数学者认为在肾盂肾炎时，尿β2-MG含量升高，其符合率可达82%。

　　8.肾功能检查

急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复。慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害：

　　(1)肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低。

　　(2)肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4 减少等。

　　(3)肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低、血尿素氮、肌酐增高等。

　　影像学检查

　　1.X线检查 腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。可显示尿路梗阻、肾或输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等原发病变。

　　2.CT检查 患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区。从集合系统向肾包膜放射，病灶可单发或多发。

　　3.B超检查 显示肾皮质髓质境界不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定有无梗阻、结石等。