回归热

　　一、症状

　　虱传回归热的潜伏期通常为7～8天(2～14天)。少部分有1～2天的头昏、乏力等前驱症状。常于畏寒后继以高热，发病多急骤，初起即表现为高热，体温可高达39℃～41℃，多呈稽留热，亦可表现为弛张热或间歇热。常伴有头痛、四肢肌肉及关节疼痛，皮肤干热，四肢及躯干可见出血性皮疹。有的患儿可见黄疸、肝脾肿大、结膜充血等。恶心、呕吐者约占1/3。时有咳嗽，偶有听觉减退。部分有出血现象，如鼻出血、牙龈出血、呕血、便血等，也可有子宫出血及孕妇流产。严重者可有神志不清、谵妄、抽搐等现象发生。发热期体征为颜面潮红、结膜充血、呼吸脉搏增快，有奔马律及室性期前收缩。心脏扩大及心力衰竭也不罕见。肺底常有啰音。肝、脾大者约占半数以上。皮肤灼热干燥，可有点状出血性皮疹，重则为瘀斑并可有黄疸。少见症状有腹痛、腹泻、便秘、口唇疱疹、DIC等。也可有眼球震颤、脑膜刺激征及病理反射阳性等，高热持续6～7天，多数于2～4h内体温骤降，有时出现休克状态，伴以大汗，体温在正常以下，2～4天后逐渐上升达正常。间歇期平均9天(3～27天)，患者多数仍感精神萎靡，乏力。复发者的发热期愈见缩短，而无热期愈见延长。如此复发1～2次，有的可复发多次，逐渐好转，恢复正常。很少有后遗症。儿童患者的临床表现较轻，其发病率较成人低，治疗中雅-赫反应也少而轻。

　　蜱传回归热发病前，蜱叮咬部位呈紫红色中央隆起的炎症反应，有痒感，稍痛，搔破易感染化脓，伴局部淋巴结肿大。潜伏期一般为4～9天。其临床表现与虱传者相似，但较轻。首次发作期平均为3～4天。间歇期平均7(1～63天)。复发一般3～9次，有多至14次者。上呼吸道症状、腰痛及皮疹均较多，但黄疸、腓肠肌痛、中枢神经系统症状及肝脾肿大均较少见。新生儿患者病情严重，有人报道5例中4例出现黄疸，3例死亡。在美洲西南部和非洲次撒哈拉沙漠地区，发现蜱传回归热病原体B.turicatae与B.duttonii均可引起神经疏螺旋体病。

　　多数患者白细胞总数增高，可达1.5～2*1010/L，中性粒细胞增加。蜱传型白细胞可在正常范围。多次发作后可有贫血。血小板及出凝血时间大多正常，但重症者可有异常。血清丙氨酸转氨酶常升高，血清胆红素可增高。尿中有少量蛋白、管型及红、白细胞。脑脊液压力稍增，蛋白及淋巴细胞轻度增加。发热期取血或骨髓涂片染色镜检或暗视野检查可发现螺旋体。厚血片或离心浓缩后检查，可提高检出率。必要时可行小白鼠腹腔接种。有条件时可用血凝抑制试验等方法检测血清特异性抗体。此外，少数病人血清康氏及华氏反应可短暂阳性，虱传型病人血清可有OX凝集反应阳性，但效价不高。

　　二、诊断

　　凡具有典型临床表现，加之发病季节、地区、个人卫生情况，体虱滋生条件，或野外被蜱叮咬史等流行病学依据，即可考虑本病。患者发热期可进行外周血涂片查找病原体;神经系统症状明显者，检查脑脊液查找病原体;间歇期，需将患者血液进行动物接种，查找病原体，病原体阳性者即可确诊。

　　一、发病原因

　　1、传染源：

虱传回归热的唯一传染源是病人;蜱传回归热的主要传染源是鼠类，病人亦可为传染源。

　 2、传播途径：

虱传回归热的传播以体虱和头虱为传播媒介。蜱传回归热的传播媒介为不同种类的软蜱。蜱可终身携带螺旋体。并可经卵传代。故蜱不仅是传播媒介，也是病原体的贮存宿主。

　　3、易感人群：

男女老幼均易感。病后免疫力不持久。两型回归热之间无交叉免疫。

　　回归热螺旋体属于疏螺旋体属(Borrelia)，又名包柔螺旋体属。其传播媒介分虱传与蜱传两类。共十多种，各种形态相似。按虱传(流行性)回归热病原为回归热螺旋体(B.recurrentis)，曾称欧伯迈尔螺旋体(B.obermeieri)。蜱传(地方性)回归热病原按昆虫媒介软体蜱(ornithodorus)的种类命名，有十余种。蜱的分布有严格的地区性，故其所致的回归热亦有严格的地区性。我国南、北疆已发现的两种螺旋体分别与波斯螺旋体(B.persica)及拉氏疏螺旋体(B.latyschevi)相符。中非有杜通疏螺旋体(B.duttoni)，中亚有波斯疏螺旋体(B.persica)，美国西部有赫姆斯疏螺旋体(B.hermsii)等。抗原结构比回归热疏螺旋体更易于改变，如在印度曾分离出9种血清型的杜通疏螺旋体。近年来由于分子生物学的进展，使对蜱传疏螺旋体得以进一步深入了解，如扩增的鞭毛基因用寡核苷酸探针检测，获得疏螺旋体的另外五个种(B. parkeri，B.turicatae，B.crocidurae，B.anserina与B.coriaceae)，还获得赫姆斯疏螺旋体的5个株。回归热螺旋体长约为10～20μm，宽0.3～0.5μm，有4～10个不规则的浅粗螺旋(图1)。以横断分裂进行繁殖。它对热、干燥及多种化学消毒剂均较敏感，但耐寒，能在0℃的凝固血块内存活100天。此类螺旋体既含有特异性抗原，又有非特异性抗原。可与其他微生物有部分共同抗原，故受染动物血清可有特异性补体结合反应，亦可与变形杆菌OXk株起阳性凝集反应，但效价较低。螺旋体抗原易产生变异，如不同菌株的抗原性不尽相同，在同一患者不同发热期中，所分离出的菌株抗原性也有差异。

　　回归热的发作和间歇与螺旋体的增殖、抗原变异及机体的免疫反应有关。回归热螺旋体侵入人体后在血液和内脏大量繁殖并产生多种代谢产物，引起发热和中毒症状。与此同时，机体逐渐产生特异性IgM和IgG抗体，可激活补体及吞噬细胞将螺旋体大量溶解杀灭，临床进入间歇期。但在肝、脾、脑、骨髓中残留的螺旋体，通过抗原性变异成为对抗体有抵抗力的变异株，这些螺旋体繁殖到一定数量后再度入血引起第二次发热(回归)。如此反复多次，直至机体产生足够免疫力，螺旋体被全部杀灭，疾病方痊愈。

　　二、发病机制

　　患者发热与螺旋体在血循环内迅速繁殖，并产生大量代谢产物有关。当病原体在机体内增生时，机体产生以IgM与IgG为主的特异性抗体，其中有凝集素、制动素及溶解素等，效应细胞以及多核及吞噬细胞的吞噬作用将螺旋体消灭，高热急退转入间歇期。部分未消灭者隐匿在脑、肝、脾及骨髓中，借助于抗原的变异，使原抗体不能消灭复发的螺旋体，它们经繁殖后再侵入血循环导致复发。复发病原体的抗原变异引起新的免疫应答，最终使疾病获愈。由于血管内皮细胞和血小板受损及红细胞被破坏而导致贫血、出血及黄疸。螺旋体侵袭神经系统及眼部，形成神经疏螺旋体病，则可发生淋巴细胞脑膜炎与外周面神经麻痹及眼部疾患。

　　病理变化示脾大，有散在的梗死、坏死灶和小脓肿，能产生自发性破裂。肝内可见散在的坏死灶、出血、充血与浊肿性退行性变。肾有浊肿及充血。心有弥漫性心肌炎和间质性病变。脑有水肿，有时出血。

　　一.预防

　　虱传型回归热的预防应注意隔离患者，并彻底灭虱。热退后需继续观察15日。接触者亦应彻底灭虱，必要时口服强力霉素100mg预防发病。蜱传型回归热应灭蜱、灭鼠。灭蜱可用马拉硫磷或敌敌畏喷洒，灭鼠可用药物毒杀及捕打等方法。在疫区执行任务时应注意个人防护，必要时口服强力霉素或四环素预防发病。

　　二.其他注意事项

　　并发症包括流产，眼炎，哮喘加剧和多形红斑.虹膜炎，虹膜睫状体炎和中枢神经系统受累也可发生。

　　易并发支气管肺炎。少数病例可发生DIC，偶见脾破裂及大出血。此外有中耳炎、心内膜炎、多发性关节炎等。蜱传型复发病例后期常有眼并发症如虹膜炎、虹膜睫状体炎和脉络膜炎以及中枢神经系统并发症如脑膜炎及颅神经损害等，并可留有视力障碍和神经麻痹等后遗症。

　回归热鉴别

　本病急性发热期需与伤寒、流行性和地方性斑疹伤寒、鼠咬热、钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热等区别。

　　回归热检查

　　1、血清免疫学检查

可采用免疫荧光抗体试验(IFAT)和蛋白印迹等方法检测特异性抗体，如果第二次效价升高4倍，则有助于诊断。但因抗原多变异，致使抗体效价阳性率不高。又因其与其他微生物有雷同抗原，致使少数患者血清可发生康氏或华氏反应阳性。虱传回归热可与变形杆菌OXk发生凝集反应，但效价较低。

　　2.病原体检查

回归热螺旋体，在患者发热期的外周血液内，一般容易查到。在发热期间取外周血1～2滴，加2小滴枸橼酸钠混合制成湿片，加盖玻片在暗视野显微镜下观察，或直接涂片行Giemsa或Wright染色，在光学显微镜下查见回归热疏螺旋体长为红细胞直径的2～4倍，螺旋稀疏不规则，呈波状，如发热期未能查到，必要时可做小白鼠试验，取患者血液0.2～1ml腹腔接种小白鼠，每日取尾静脉血镜检，1～3天可查到大量疏螺旋体。也可用BSK培养基从蜱或患者血液中培养的回归热疏螺旋体。

　　近年来在埃塞俄比亚乡村诊所，有人报道用优质血沉棕黄层(qualitative buffy coat，QBC)技术离心，并用荧光显微镜检测回归热包柔螺旋体;与此先后在西非也有人报道，因该处蜱传回归热患者的血涂片中，螺旋体数目少，难以确诊，遂也提出采用QBC技术检测病原体，认为此法敏感性明显提高，而推荐使用。

　　伴有神经疏螺旋体患者，脑脊液压力及蛋白均可升高，细胞数可增加，也可查到螺旋体。有时尿沉淀螺旋体也可阳性。

　　3.腰穿脑脊液可发现螺旋体。

　　4.发热期取血或骨髓涂片染色镜检

或暗视野检查可发现螺旋体。

　　5.血及尿常规

虱传回归热患者发热期血白细胞计数升高，在(10～20) x 109/L之间，间歇期则恢复正常，分类变化不大。蜱传者白细胞计数多正常;血小板可减少。发作次数多者贫血明显，但出、凝血时间正常。有黄疸者，血胆红素升高。

　　尿中可见少量蛋白、细胞及管型。