老年人病毒性肝炎

　　 一、症状

　　根据病毒性肝炎防治方案，可将肝炎分为5种临床类型。

　 1.急性肝炎

分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。

　　(1)黄疸前期：

有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油食、腹部不适、肝区痛，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。

　　(2)黄疸期：

热退，巩膜皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大，伴压痛、叩击痛，部分轻度脾大，本期2～6周。

　　(3)恢复期：

黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。

　　2.慢性肝炎

既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热。体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感、有压前及叩痛，多有脾大。严重者可有黄疸加深、腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病。为反映肝损害程度，临床可分为：

　　(1)轻度：

病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

　　(2)中度：

症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。

　　(3)重度：

有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面客、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压症者，实验室检查血清谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测中有一项者即可诊断为慢性肝炎重度。

　　3.重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎：

起病急，进展快，黄疸深，肝脏小，起病后10天内迅速出现神经精神症状(肝性脑病Ⅱ度以上)，出血倾向明显，并可出现肝臭、腹水、肝肾综合征。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。

　　(2)亚急性重型肝炎：

在起病10天以后仍有极度乏力、纳差、重度黄疸(胆红素>171μmol/L)，腹胀并腹水形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期，肝功能严重损害：血清ALT升高，或升高不明显而总胆红素明显升高，即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度<40%。

　　(3)慢性重型肝炎：

有慢性肝炎、肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，或虽无上诉病史，但影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，又出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变，为慢性重型肝炎。

　　4.淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，皮肤瘙痒，大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，消化道症状不明显，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

　　5.肝炎后肝硬化

早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断、影像学(超声、CT等)诊断及腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化指慢性肝炎病人具有门脉高压证据，如腹壁及食管静脉曲张、腹水，影像学发现肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者。依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

　　对老年肝炎病者，在上述五种临床类型的基础上应注意以下几方面：

　　(1)发病常不典型：

由于老年人的生理功能与免疫功能的减退，老年病毒性肝炎有的曾是已经感染成慢性肝炎或成慢性携带者，一旦抵抗力下降就加重出现症状发病，老年肝炎中重症肝炎和并发症的发生也多，因此病死率也高。有饮酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎，并且这两种肝炎造成慢性肝炎、肝硬化较多见，有的发展成肝细胞癌。

　　(2)老年肝炎的临床症状较重：

有乏力，恶心、腹胀之外肝大，黄疸发生的多，并且黄疸较深，消退也缓慢，淤胆型肝炎也较常见。

　　(3)老年病毒性肝炎常常黄疸很深：

症状不典型的缘故有时与肝外梗阻性黄疸不易区别，例如胆结石或肝癌、胰头癌以及胆管癌等。因此生化检查有关肝功能及肝炎抗原抗体系统之外有时应用B超或CT检查。

　　(4)合并症较多：

老年人常患有各种慢性病，如高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿等。老年人的抵抗力也较低，因此会给诊断带来一定影响，如心力衰竭伴发肝炎时，要与心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别。

　　 二、诊断

　　根据病史和临床表现，转氨酶升高和其他辅助检查即可确诊。

　　一、发病原因

　　病毒性肝炎的病原学分型目前已被公认的有甲，乙，丙，丁，戊五种肝炎病毒，分别写作HAV，HBV，HCV，HDV，HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒，己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功，近年用代表性差异分析所得的属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

　　1.乙型肝炎（30%）

　　乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。乙肝广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。因此，它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病。乙型病毒性肝炎无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发。近年来乙肝发病率呈明显增高的趋势。

　　2.丙型肝炎（20%）

　　丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。

　　二、发病机制

　　各种肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改变，除甲型，戊型肝炎无慢性外，其余基本相同，其基本病理特征为：肝细胞变性，坏死，凋亡，再生，炎性细胞浸润，间质(细胞外基质)增生，急性肝炎以炎症，变性，坏死为主，纤维化不明显，慢性肝炎示不同程度的肝细胞坏死及炎症，主要在汇管区，汇管区周围及肝小叶，病变严重可有肝小叶结构破坏，纤维化及结节再生而形成肝硬化，急性黄疸型肝炎为大量肝细胞坏死，而无纤维组织增生，亚急性重症肝炎除肝细胞大量坏死外，出现肝细胞再生及胶原纤维，形成再生结节，慢性重型肝炎则在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变，淤胆型肝炎病理改变为急性肝炎病变的基础上有明显毛细血管内淤胆，胆栓形成。

老年人病毒性肝炎预防

　　甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关，乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，因而病毒性肝炎的预防措施为：

　　1.管理传染源

　　对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状HBV，HCV携带者应禁止献血及从事饮食，幼托等工作，对HBV标志阳性肝病患者要依其症状，体征和实验室检查结果分别进行治疗和管理指导。

　　2.切断传播途径

　　甲，戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护，食品及个人卫生，加强粪便管理，乙，丙，丁型肝炎重点在于防止通过血液，体液传播，加强献血员筛选，严格掌握输血及血制品应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时，可应用高效价乙肝免疫球蛋白，注射器，介入性检查治疗器械应严格消毒，控制母婴传播。

　　3.保护易感人群

　　人工免疫，特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒(如HCV)，因基因异质性，迄今尚无可广泛应用的疫苗，甲肝疫苗已开始应用，乙肝疫苗已在我国推广，取得较好的效果，对HBsAg，HBeAg阳性孕妇所生婴儿，于出生24h内注射高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时接种一次乙肝疫苗，于出生后1个月，再注射HBIG和疫苗。

　　对病毒性肝炎要尽早发现，早诊断，早隔离，早报告，早治疗及早处理疫点，以防止流行，提高疗效。

老年人病毒性肝炎鉴别

　　鉴别诊断中应排除其他原因引起的肝损伤，如其他病毒(EBV、CMV等)或药物引起的肝损伤、感染中毒性肝炎及酒精性肝炎等。还应注意与溶血、肝外梗阻所致的黄疸鉴别。

老年人病毒性肝炎检查

　1.肝功能检测

　　(1)血清酶学检测：

丙氨酸氨基转移酶(ALT)在肝细胞中的浓度比血清高104倍，只要有1%肝细胞坏死，可使血清浓度升高1倍。急肝阳性率达80%～100%，但缺乏特异性。门冬氨酸氨基转移酶(AST)在心肌中浓度最高，故在判定对肝功能的影响时，首先应排除心脏疾病的影响。AST 80%在肝细胞线粒体内，一般情况下肝损伤以ALT升高为主，若血清AST明显增高常表示肝细胞严重坏死，线粒体中AST释放入血。血清转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时可出现胆红素不断增高而转氨酶反而下降，即胆酶分离、为肝细胞坏死殆尽的结果。

　　(2)血清蛋白检测：

临床上常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标。慢性肝炎、肝硬化时常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高为主。

　　(3)血清胆红素检测：

肝脏在胆红素代谢中有摄取、转运、结合、排泄的功能，肝功损伤致胆红素水平升高，除淤胆型肝炎外，胆红素水平与肝损伤严重程度成正比。

　　(4)凝血酶原时间(PT)：

能敏感反应肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情况，肝病时PT长短与肝损伤程度呈正相关。

　　2.肝炎病毒标志检测

　　(1)甲型肝炎：

急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。抗-HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。

　　(2)乙型肝炎：

①HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性示HBV目前处于感染阶段，抗-HBs为免疫保护性抗体，阳性示已产生对HBV的免疫力。慢性HBsAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。②HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性为HBV活跃复制及传染性强的指标，被检血清从HBeAg阳性转变为抗-HBe阳性，表示疾病有缓解，感染性减弱。③HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示存在完整的HBV颗粒，直接反应HBV活跃复制，由于检测方法复杂，临床少用。抗-HBc为HBV感染的标志，抗-HBcIgM阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。在慢性轻度乙型肝炎和HBsAg携带者中、HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项均阳性，具有高度传染性，指标难以阴转。

　　分子生物学标记：用分子杂交或PCR法检测血清中HBVDNA，阳性直接反应HBV活跃复制，具有传染性。

　　(3)丙型肝炎：

丙型肝炎由于血中抗原量太少，无法测出，故只能检测抗体。抗-HCV为HCV感染标记，不是保护性抗体。用套式反转录PCR法检测血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制，具有传染性。

　　(4)丁型肝炎：

HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时感染。HDAg仅在血中出现数天，随之出现IgM型抗-HD，慢性HDV感染，抗-HDIgG持续升高。自血清中检出HDV-RNA则是更直接、更特异的诊断方法。

　　(5)戊型肝炎：

急性肝炎患者血清中检出抗-HEVIgM抗体。恢复期血清中，IgG抗体滴度很低，抗-HEVIgG在血清中持续时间短于1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作为HEV近期感染指标。

　　(6)庚型肝炎：

RT-PCR技术可检测HGV RNA，是HGV早期诊断和监测病毒血症的有效方法。抗-HGV的IgM和IgG抗体目前尚未成熟，存在检出率低且与RT-PCR结果不相符等特点。

　　3.肝穿活组织检查

是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查，尚不能普及，亦不作为首选。

　　超声及电子计算机断层扫描(CT)：超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标已明确，并可帮助肝硬化与肝癌及黄疸的鉴别，CT检查亦对上述诊断有重要价值，但因受种种条件的限制，目前不能普及。