妊娠合并消化性溃疡

　　妊娠合并消化性溃疡症状诊断

一、症状：

1.症状的主要特点是：

慢性、周期性、节律性、上腹痛，体征不明显。部分患者(约10%-15%)平时缺乏典型临床表现。

　　1)上腹痛：90%以上的消化性溃疡有慢性上腹痛，其位置多位于上腹中部、偏左或右侧。妊娠早、中期由于胃酸分泌减少、胃蠕动减弱、胃黏膜充血减轻等因素的作用，多数消化性溃疡症状可缓解。妊娠晚期、分娩期及产褥期，由于肾上腺皮质功能增强、乳汁的形成和分泌，胃液的分泌随之增加或减弱，胃液内盐酸和蛋白酶含量升高，约12%的胃溃疡患者症状加重，甚至发生溃疡出血或穿孔。疼痛具有明显的节律性，呈周期性发作，与非孕期相同。疼痛多为烧灼痛或钝痛。

　　2)嗳气、反酸：因胃酸分泌增加及消化功能紊乱所致，DU患者往往更加明显。

　　3)恶心、呕吐：溃疡活动期常伴有恶心、呕吐，呕吐后其症状可缓解，孕早期上述症状可与妊娠反应混淆。

　　2.体征：

　　溃疡病患者可因消化功能紊乱，溃疡出血而出现营养不良、面色苍白等现象。局部体征多有上腹部局限性压痛，GU的压痛在剑突下偏左，DU的压痛在剑突下偏右。在发生并发症时可有相应的体征，但并发穿孔时腹膜刺激征可不明显，仅表现轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有腹部轻压痛和肠鸣音亢进，应引起注意。

　　二、诊断：

　　PU引起的暖气、反酸、恶心、呕吐等症状容易误诊为妊娠反应，PU患者可有上腹部压痛，但妊娠期上腹部压痛亦可见于子宫及其附件甚至高位阑尾等处病变;PU发生并发症是出现的体征，对诊断有帮助，担妊娠期PU并发穿孔常无腹膜刺激症;PU并发出血引起缺铁性贫血，容易误为妊娠期营养缺乏所致，如粪便潜血试验阳性，应考虑PU并发出血;PU并发幽门梗阻发生呕吐。

　　详细了解其病史时诊断的基础，根据患者有慢性病程、周期性发作、发作期和缓解期相交替的节律性上腹痛、夜间痛以及可用食物或制酸药物缓解等典型症状不难诊断。但消化性溃疡的确定诊断，需通过钡餐X线和内镜检查才能建立，后者价值更优。部分患者亦可仅表现为无规律的上腹隐痛不适，临床上孕妇就诊时首先须区别是溃疡病的症状还是正常妊娠反应或反流性食管炎症状。

　　妊娠合并消化性溃疡疾病病因

一、发病原因：

　　消化性溃疡的病因及发病机制较为复杂，迄今尚未明确。一般认为是由多种病因导致的疾病，可能是胃溃疡患者在长期致病因素的作用下使对胃、十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡，当侵袭因素增强或防御/修复因素削弱时，导致慢性胃炎，使胃排空延缓累及并损害胃黏膜防御屏障的完整性。近十多年来的研究证明幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要病因，Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，诱发了局部炎症和免疫反应，损害了这种平衡机制，并增加了促胃蛋白酶和胃酸的分泌，增强了侵袭因素，两者之间的协同作用造成了黏膜损害和溃疡形成。此外溃疡病的侵袭因素还有胃酸分泌增加、胃蛋白酶活性增强、药物作用，长期应用糖皮质激素和非甾体抗炎药急性应激和长期精神紧张焦虑、情绪波动饮食不当等，均与溃疡病的发病有关。

　　据袁育红等在中山医科大学发表的《妊娠期消化性溃疡的诊治》一文中提到：

　　妊娠期消化性溃疡(PU)的发病率呼较低，PU患者一旦妊娠，症状会减轻甚至消失，其机理不清，可能与下列因素有关：

　　1.妊娠期胃酸和胃蛋白酶分泌减少;

　　2.妊娠期雌激素和孕酮增加，前者有细胞保护作用，后者能延缓酸性胃内容排入十二指肠;

　　3.妊娠期组胺酶增加，使组胺灭活;

　　4.胎盘可能产生有细胞保护作用的前列腺素;

　　5.孕妇改善饮食、戒酒和心情舒畅。

　　二、发病机制：

　　妊娠期活跃性的胃及十二指肠溃疡比较少见，尤其发生出血及穿孔等并发症更为罕见。临床研究发现原有消化性溃疡症状的妇女，妊娠后大多数典型症状明显好转甚至消失;但在产后3个月有半数重新出现溃疡症状。产后2年几乎所有妇女溃疡病复发。Glark等报道300多例在溃疡症状出现后妊娠者，88%溃疡症状完全消失或明显减轻，其机制尚不完全清楚，可能与下列保护机制增强有关：

　　1.妊娠期由于体内激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌减少;

　　2.妊娠期组胺酶增加，使组胺灭活，减少胃酸分泌;

　　3.妊娠期雌激素、孕激素增加，前者有细胞保护作用，后者能延缓酸性胃内容排入十二指肠，减少胃酸对十二指肠黏膜的损害;

　　4.妊娠期前列腺素有细胞保护作用;

　　5.孕妇在妊娠期一般工作轻松、心情舒畅、饮食改善并戒烟酒，减少了与溃疡病发病有关的致病因素的侵袭。

　　Parof也曾指出，罹患消化性溃疡的妇女一旦妊娠，溃疡症状便减轻或消失，然而在妊娠晚期，则可能有严重的症状发作，甚至发生呕血。有作者曾推测妊娠晚期肾上腺皮质功能增强，致继发胃酸分泌增多，可使消化性溃疡病情恶化。分娩后女性性腺激素水平下降，特别在哺乳期，可致消化性溃疡病情恶化。

　　妊娠合并消化性溃疡预防

消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理一社会因素对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张和过劳。

　　妊娠合并消化性溃疡鉴别诊断

须鉴别的外科急腹症如：胆囊炎、急性阑尾炎、胰腺炎、胆石症、肠系膜血栓形成等。一般来说，疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致，如急腹痛由一点开始然后波及全腹者多为实质性脏器破裂或空腔脏器穿孔，胆道疾病或胰腺炎常有放射痛或牵涉痛，患者在溃疡出血、穿孔前既往的溃疡症状常复发或加重，并有情绪激动、过度疲劳、暴饮暴食等诱发因素。

妊娠合并消化性溃疡检查

1.实验室检查

合并消化道出血者，可有贫血，大便隐血阳性;非侵入性实验室检查13C-14C-尿素呼气试验以及Hp血清学试验可协助诊断。

　　2.HP检测

HP感染的诊断已经消化性溃疡的常规检查项目，HP的感染率在活动性DU中达85%-95%，而GU中达80%-90%。

　　3.粪便隐血检查

溃疡活动期，粪隐血实验阳性，经积极治疗，多在1-2周内转阴。

　　4. X线钡餐检查和内镜检查

X线钡餐透视或上消化道内镜对妊娠合并消化道溃疡有确诊价值。但前者对孕妇和胎儿有不利影响，不宜常规使用。如临床症状不典型或合并上消化道出血时，可先使用镇静剂或咽部黏膜麻醉后，给予胃纤维镜明确诊断，可使孕妇痛苦减轻。合并穿孔者，B超可显示腹腔内气体和液体回声，是诊断胃肠道穿孔的间接征象。对于症状不典型或特别严重，抗酸药物无效或并发上消化道出血时应用小儿型可弯曲式内镜进行检查较安全并可确诊。检查前给予小量镇静剂、咽部粘膜麻醉、选用小儿型可弯曲式内镜，是安全和无痛苦的。