柯萨奇病毒感染

　　一、分型

　　1、柯萨奇病毒A型感染

　　潜伏期1～3天，上呼吸道感染，起病急，流涕、咳嗽、咽痛、发烧，全身不适。典型症状为疱疹性咽峡炎，即在鼻咽部、会厌、舌和软腭部出现小疱疹，粘膜红肿，淋巴滤泡增生、渗出，扁桃体肿大，伴吞咽困难，食欲下降。据调查(R0binson，1958)伴有口咽部疱疹和皮疹的急性热病中，79%为柯萨克A型病毒所致。

　　皮疹可为疱疹和斑丘疹，主要分布于躯干外周侧、背部、四肢背面，呈离心性分布，尤以面部、手指、足趾、背部皮疹多见，故称手、足、口三联症(hand-foot-mouth di-sease)。

　　柯萨奇病毒A型感染儿童多见，成人感染占21.7%(Robinson，1958)。临床表现除上述外，主要特点为急性发烧、皮疹。脑膜脑炎伴有Guillain-Barré综合征和急性病毒性心肌病(Bell、 Grist，1968，1969)。

　　2、柯萨奇病毒B型感染

　　引起特征性传染性胸肋痛(epide-mic pleurodynia)即所谓Bornholm′s病。可合并脑膜脑炎、心肌炎、发烧、Guillain-Ba-rré综合征、肝炎、溶血性贫血和肺炎。

　　二、诊断

　　1.流行病学资料 夏秋季流行，小儿居多，一家中多人发病等有参考意义。有近期内本地区流行的资料在诊断上尤有价值。

　　2.临床特征 一些有特征性的临床表现，如口腔内疱疹、胸痛或肌痛、心肌炎。脑膜炎、特殊皮疹等对协助诊断均有价值。白细胞总数正常、双峰热等也有一定参考意义。当新生儿有任何流行性的严重疾病，以及新生儿突然发生心肺功能严重障碍时，均应考虑柯萨奇病毒感染的可能。在夏秋季遇原因不明的发热和(或)皮疹，特别当患者为婴幼儿时，也应怀疑柯萨奇病毒感染。

　　3.确诊依据 因健康人群的肠道内常有此类病毒，如仅在患者的粪便或肛拭中分离出柯萨奇病毒时，不能凭此而即下结论，宜以下列几点为确诊依据：①从患者的各种体液或分泌物如脑脊液、血液、疱浆液、胸腔积液等，或尸检脏器如心、脑、肝、脾等中分离出病毒；②用双份血清作中和试验(或其他血清学检查)，抗体效价上升4 倍以上；③在患者中的病毒分离率远高于未接触患者的正常对照组；④无其他已知病原体能引起此类综合征，而从患者的咽洗液、咽拭、粪便、肛拭等之中却能重复分离到同一病毒，并从周围接触者中也检出相同的病毒。

　　1、病原体

　　柯萨奇病毒据其生物学特点分为两类：A类和B类。分属肠病毒类的埃克病毒(Echovirus)和脊髓灰质炎病毒(Poliomyelitis virus)。现称“微细病毒(picoviruses)”。

　　2、流行病学

　　Dalldorf及Sickles(1948)首先于纽约柯萨奇(Coxsachie) 分离出病毒而得名。Melnick(1949)应用该病毒接种动物(小鼠)则引起运动失调、肢体软瘫。人类则引起疱疹性咽峡炎和非麻痹性类脊髓灰质炎改变。

　　3、致病机制

　　(1)病毒进入人体后繁殖复制

　　病毒进入宿主细胞脱壳，直接复制成分子量为200kD的多聚蛋白，同时宿主细胞的蛋白合成被关闭，CV关闭宿主蛋白合成的机制认为是病毒蛋白酶2A裂解细胞蛋白17220，使起动复合物Eit24F灭活。胁la等研究发现，CVB3在心肌细胞中大量增殖，感染的病毒量与心肌坏死的程度密切相关。CVB3在感染的心肌细胞里产生的早期病毒编码蛋白质，常常阻断心肌RNA及蛋白质的合成。在感染周期的晚期积聚大量病毒分子，特别是某些衣壳蛋白质VPl等壳直接导致心肌细胞变性，使细胞膜通透性随之发生改变，胞体发生显著肿胀，最后细胞本身溶酶体的逸出而发生自溶性细胞消化。

　　(2)病毒影响心肌代谢

　　病毒感染心肌细胞可直接导致心肌细胞代谢能丧失，甚至引起心肌细胞死亡。细胞内游离Ca2+超负荷是导致心肌细胞损伤的途径之一，细胞内ca“超载抑制细胞舒缩功能，激活细胞内钙离子依赖酶的活性，促使脂质过氧化，造成细胞不可逆损害。

　　(3)病毒感染引起黏附分子改变

　　黏附分子是一类存在于细胞表面的糖蛋白，在免疫识别、炎性反应、细胞黏附和移行等方面均有作用。CVB3与白细胞相互作用在病毒性心肌炎的病理过程中起了很大作用。CVB3可感染单核白细胞、多形核白细胞等，并产生感染性病毒颗粒或多肽，CVB3感染可以上调受染单核细胞的白细胞功能抗原一1(LFA一1)和其配体细胞问黏附分子一1(ICAM一1)的表达，还可诱导单个核细胞分泌TNFa、IL一18和IL一6等单核因子，这些因子对黏附分子的表达有很强的促进作用，黏附分子增多促进细胞间的接触和黏附。

　　(4)病毒感染和细胞凋亡

　　病毒感染是调节细胞凋亡的重要因素。赵贵军等证实，病毒感染可以通过病毒自身基因的表达或激活宿主细胞凋亡相关基因启动来抑制或促进细胞凋亡。

　　一、预防

　　1、目前尚无特效的疫苗，因为其病毒血清型过多(有近70个型)。

　　2、主要是加强预防、隔离，尤其是夏季应加强病房空气消毒、积极治疗医护人员隐匿性感染;第一孕季感染的孕妇应作系统检查，排除胎儿畸形。

　　比较切实可行的预防措施还是从病毒传染的三个方面出发：

　　(1)远离传染源

　　重点是托幼机构和产房;特别注意怀柔的妇女，如果其患有肠道病毒性疾病，对新生儿有很大威胁。

　　(2)切断传播途径

　　养成良好的生活卫生习惯：自来水宜煮沸后饮用;避免在污水中游泳。

　　接触这些患者时应戴口罩;流行期间，减少集体活动。

　　(3)保护易感者

　　主要是保户婴幼儿，可以尝试肌内注射丙种球蛋白3～6ml或者口服脊髓灰质炎疫苗OPV以防感染。

　　由于本病疼痛程度和部位多变，以及其他临床特征，容易与其他疾病相混淆。胸痛易被误诊为胸膜炎、肺梗死、心肌缺血和带状疱疹的发疹前期。腹痛易被误诊为急腹症等。

　　胸膜炎的特点是起病较急，可先有几周午后低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒性症状;起病时有胸痛，胸液增多后胸痛即消失。

　　急腹症以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部疾病，外科急腹症是指通常需要外科手术治疗的急腹症。急腹症具有发病急、病情重、变化快，病情复杂的特点。

　　1、血清学检查

　　并不是所有的血清型都适合的，只有属于以下情况之后的血清型才适合：

　　(1)用于某一特定血清型的血清流行病学调查时

　　(2)已发现特征性临床表现如流行性胸痛，明显指示采用某些特定抗原(如B组病毒)来检测抗体时;或手、足、口腔病通常由柯萨奇A16型病毒所引起时

　　(3)已分离出病毒，作为确定血清型时

　　(4)正在发生由单一血清型病毒引起流行时

　　在所有的血清学检查方法中，中和试验是鉴定已分离病毒血清型最特异的方法。

　　2、外周血象

　　显示为白细胞总数正常或稍增多。

　　3、病毒分离法

　　此种方法是确诊的主要方法。其优点是节省、快速和准确。从而而避免了血清学方法所遇到的血清型繁多的困难。

　　值得注意的是：

　　(1)从粪便中分离病毒的阳性率最高，起病后10天内仍可阳性。

　　(2)呼吸道感染者可从咽拭或含漱液中分离病毒。

　　(3)脑脊液中分离病毒阳性率较低，但确诊意义较大。

　　(4)其他标本包括胸腔积液、心包积液、尿液、肌肉活检组织和尸检神经组织均可送检。

　　(5)粪便标本可保存于4℃多日，其他标本需保存于-7℃以下。