母乳性黄疸

　　一、临床表现

　　特征为新生儿以母乳喂养后不久即出现黄疸，可持续数周到数月，而其他方面正常。分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疸)，早发型与新生儿生理性黄疸的出现时间及达到高峰值的时间相似，但母乳性黄疸的最高值要超过生理性黄疸;迟发型者常在生理性黄疸之后黄疸渐趋明显，也就是说母乳性黄疸常在出生后7～14天出现。无论是早发型或迟发型母乳性黄疸，一旦停喂母乳3～5天后，黄疸减退;若再开始母乳喂养，大多黄疸不再出现，少数黄疸又会重新出现。随着月龄的增长，黄疸可逐渐消退，有如下特点：

　　1、黄疸不消退

在生理性黄疸期间，即出生后2天～2周发生，但不随生理性黄疸的消失而消失。

　　2.黄疸程度

以轻、中度为主(≥342µmol/L)，重度少见，以未结合胆红素升高多见。

　　3.一般情况好

婴儿除黄疸外完全健康，吃奶好、大小便正常、体重增长满意、肝脾不大、肝功能正常、HBsAg阴性。

　　4.停母乳后黄疸迅速消退

停母乳48～72h后黄疸明显减轻，胆红素迅速下降为原水平的50%左右，重新哺乳，血清胆红素将在1～2天内回升17.1～51.3µmol/L(1～3mg/dl)，然后持续一段时间后缓慢下降。不停母乳胆红素也会自行降至正常。

　　二、诊断

　　1.排除病理性黄疸 目前尚缺乏特殊实验室检测手段以确诊母乳性黄疸，主要用排除法，首先排除各种病因引起的病理性黄疸，如母婴ABO血型不合、败血症、窒息、先天性甲状腺功能低下、半乳糖血症及遗传性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症等疾病进行逐一排除。

　　2.具有母乳性黄疸特点 黄疸在3～8天出现，且为轻、中度黄疸，停喂母乳后黄疸很快消退，部分患儿再喂母乳后黄疸再现有利于确诊。

母乳性黄疸病因

　(一)发病原因

　　其发生的原因目前认为主要是因为新生儿胆红素代谢的肠-肝循环增加有关，由于母乳本身造成，推测主要原因有：

　　1、母乳中含有孕3α-20β

二醇 母乳性黄疸患儿母亲母乳中含有孕3α-20β二醇抑制了肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性。

　　2.母乳中不饱和脂肪酸含量高

母乳性黄疸患儿母亲母乳中不饱和游离脂肪酸的含量增高，对肝脏葡萄糖醛酸转移酶产生抑制。

　　3.母乳中β

-葡萄糖醛酸苷酶的活性高 母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性大大高于牛奶及配方奶，使已结合的胆红素再分解，小肠重吸收增加，至肠-肝循环增加。β-葡萄糖醛酸苷酶在其中起主要作用。

　　(二)发病机制

　　最近几年研究认为，母乳性黄疸是在多种因素作用下，由胆红素肠-肝循环增加所致，这种学说较为成熟，并得到验证，β-葡萄糖醛酸苷酶(β- GD)在发病机制中起主要作用。

　　1、新生儿肠道内β

-GD丰富 肠道内β-GD主要来源为母乳(新生儿自身也可产生，正常肠道菌群建立后也可产生，但产生较少)，β- GD分解结合胆红素，还原为未结合胆红素，经小肠再吸收进入肠-肝循环，使血清未结合胆红素增多，引起黄疸。

　　2.肠内β

-GD活性高 新生儿小肠中β-GD活性高，为成人的10倍。

　　3.胆红素排泄少

新生儿摄入不足，肠内蠕动减少或开奶延迟，肠道菌群建立晚，缺乏转化胆红素的菌群，可使结合胆红素排泄减少。

　　4.胆红素重吸收多

有人发现母乳中有特殊的脂肪酸、胆固醇，促进了未结合胆红素的重吸收。

　　一、母乳性黄疸预防

　　有研究认为，增加新生儿早早期乳汁摄入量,可使新生儿体内热量增多,降低葡萄糖醛酸苷酶活性。能促进肠蠕动,使胎粪尽早排净。减少胆红素肠肝循环,降低血清胆红素水平。从而降低了新生儿病理性黄疸的患病率。并可使新生儿及时获得营养丰富的初乳。对健康新生儿的母乳黄疸要严密监测和加强随访尤对生后2～3d即出院回家的母乳黄疸新生儿需建立必要的随访，以便早干预防止脑损害。

　　二.其他注意事项

　　BMJ一般预后良好，但却并非绝对安全，未结合胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当可以引起智力、听力、神经系统损害而造成永久后遗症

　母乳性黄疸鉴别

1、早发型高未结合胆红素血症

　　头颅血肿及其他皮下出血:此时红细胞遭破坏,使胆红素增加而发生高胆红素血症,头颅血肿越大,皮下出血越多,黄疸越重,且持续时间越长。根据所见血肿等可与母乳性黄疸鉴别。若二者重叠时黄疸更重。

　　药物引起的黄疸:催产素引产分娩是引起高胆常见的原因,一般用量2. 5U以上就有促使高胆发生的危险性。另外母亲用安定、异丙嗪、新生儿用水合氯醛可使未结合胆红素增高,可根据相应用药史与母乳性黄疸鉴别。

　　半乳糖血症: 是常染色体隐性遗传病。主要是半乳糖- 1 - 磷酸尿苷转移酶缺陷所致血半乳糖浓度增高。临床表现为出生后母乳喂养2～3天出现黄疸,与早发型母乳性黄疸相似。但4～6天后肝脾肿大,常伴有呕吐、腹泻、精神不好、体重不增或下降,如不停止喂奶病情迅速加重合并感染而死亡。慢性者有肝、肾损伤、白内障、智能低下。此病通过筛查或做尿还原糖试验或酶活性测定可作出诊断,与母乳性黄疸不难鉴别。ABO血型不合:黄疸可在婴儿出生后24小时内出现,但多数在出生2～3天出现,之后迅速加重, 4～6天达到高峰,血清胆红素可超过34μmol/L ( 20mg/dL)若处理不及时可出现核黄疸。该疾病主要发生于孕妇O型血,胎儿A或B型血。实验室血型免疫抗体三项试验或仅释试验阳性即可诊断。

　　红细胞葡萄糖- 6 - 磷酸脱氢酶( G- 6 - PD)缺陷病: 我国南方发病率高。有家族史,实验室检查除红细胞形态和网织红细胞异常外, G - 6 - PD测定值低下可诊断。

　　新生儿败血症: 本病的症状无特征性。常见精神差、吃奶差或拒食、黄疸加重等。当黄疸是惟一的表现时需与母乳性黄疸鉴别。新生儿败血症黄疸出现时间及高峰时间与感染疾病的发展有关,一般有感染中毒症状。7天内发病者,病史可有胎膜早破、羊水混浊发臭、胎儿窘迫、孕妇发病史或新生儿有局部感染史。7天以后发病者,可能使生理性黄疸消退延迟或黄疸消退后又复现、加重。若有前驱感染征象如肺炎或其他感染灶同时伴随症状,应首先考虑败血症而做相应实验室检查。如白细胞计数及分类,明显增高或显著降低利于败血症的诊断。血培养局部感染灶分泌物培养和涂片找细菌,即可诊断及治疗。

　　2、迟发型黄疸(或迁延性黄疸)

　　新生儿肝炎:大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道被感染。以肝炎、巨细胞病毒多见,其他如风疹、单纯疱疹、柯萨奇病毒及弓形虫、梅毒等。还应警惕输血或血液制品引起丙型肝炎,新生儿肝炎一般起病缓慢而隐匿,常在生后数天或3～4周渐见黄疸,持续加重或在生理性黄疸消退又再度出现黄疸,与母乳性黄疸鉴别困难。但其常伴有呕吐、厌食、体重不增或下降,黄疸重时皮肤颜色深而暗黄,粪便色浅或灰白,尿色深黄,肝脏轻或中度肿大,肝功能检查有明显变化,可做鉴别。轻症时则需做血清学检查或病毒分离与母乳性黄疸鉴别。

　　胆汁黏稠综合征:严重的新生儿溶血病,大量溶血后胆总管由黏液或浓缩的胆汁淤积造成结合胆红素增高而黄疸不退。当粪便颜色变浅或灰白,尿液呈橘黄色与母乳性黄疸易鉴别。但有时黄疸不太严重,尿便颜色无改变时,则与母乳性黄疸不易鉴别。此时可用小剂量强的松3天,若黄胆明显消退,提示疸汁淤积。甲状腺功能低下症:此症在新生儿期无特异性临床表现。部分患儿因肌张力低、肠蠕动慢而首次胎便排出时间延长,甚至发生便秘而影响胎便排出,致胆红素肝肠循环增加而加重生理性黄疸。加上患儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶成熟延迟,使生理性黄疸持续时间延长, 与母乳性黄疸相似。因此生理性黄疸持续时间延长无论有无伴随症状,在未开展甲低筛查的地区应做甲壮腺功能检查以确诊。

1.血生化检查

血清胆红素大多数＜257μmol/L（15mg/dl），也可＞342μmol/L（20mg/dl），间接胆红素增高为主，肝功检查正常，HBsAg阴性。