猝死

　　一、症状

　　1、猝死发生前可无任何先兆，部分病人在猝死前有精神刺激和（或）情绪波动，有些出现心前区闷痛，并可伴有呼吸困难、心悸、极度疲乏感，或表现为急性心肌梗塞伴有室性早搏。

　　2、猝死发生时，心脏丧失有效收缩4－15秒即可有昏厥和抽搐，呼吸迅速减慢，变浅，以致停止。心音消失，血压侧不到，脉搏不能触及，皮肤出现紫绀，瞳孔散大，对光反应消失。

　　3、死前有些病人可发出异常鼾声，但有些可在睡眠中安静死去。

　　二、诊断

　　根据病史和临床症状，可以作诊断。

　　一、病因

　　1、冠心病：是心性猝死中最常见的病因。

　　2、心肌炎：重症心肌炎时可有心肌弥漫性病变，导致心源性休克和猝死。　　3、原发性心肌病：病变以侵犯心室为主，也可累及心脏传导系统。

　　4、风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄病人约25％可致猝死。

　　5、QT间期延长综合征：包括先天性耳聋，继发性者常见原因为低血钾、奎尼丁、胺碘酮药物影响。

　　6、二尖瓣脱垂综合征：常引起快速心律失常。

　　7、先天性心脏病－冠状动脉畸形：如左冠状动脉起源于右侧冠状窦或与右冠状动脉相连。

　　8、预激综合征合并心房颤动：当旁道不应期越短，发生房颤时就越有可能转变为恶性心律失常－室颤而猝死。

　　9、病态窦房结综合征：多因冠状病、心肌炎、心肌病、引起窦房结动脉缺血、退行性变、致窦房结缺血、坏死、纤维化。

　　1、预防

　　心源性猝死预防

　　(1) 日常生活应注意保健，要讲究科学，不可由着性子和个人喜好来安排衣食住行。饮食结构要合理，多吃水果和含纤维素多的食物及蔬菜，少吃胆固醇高和辛辣刺激性的食物，多食含维生素C 丰富的蔬菜、豆制品等。烹调多用植物油，菜肴少放盐，口味清淡为好。要注意防止便秘，这不是一件小事， 因为便秘时用力排便，会使腹压增加，影响心脏，极易诱发冠心病、心肌梗死的急性发作，

　　(2) 定期体检。应随时检查血压、血脂。因为血压过高不仅可突然诱发中风而导致猝死，同时也会增加心脏猝死的危险。血脂过高容易导致动脉粥样硬化， 而动脉硬化常可导致冠心病和心肌梗死。要坚决控制体重。有资料显示， 体重超过标准20%， 则冠心病突发的危险性增加1 倍。

　　(3) 保持情绪稳定， 加强自身修养。努力做到情绪乐观、性格开朗、随遇而安。脾气暴躁、易发火动怒的人， 血压波动剧烈， 易引发急性心肌梗死。

　　(4) 预防心梗。首先要预防冠状动脉粥样硬化， 最根本、最重要的措施就是远离和消除如下危险因素： 高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等。

　　( 5) 心梗发作时， 通常会伴有一些疼痛， 大部分病人会出现持续性的胸痛， 并超过半个小时， 且疼痛的程度比一般心绞痛更重， 伴胸闷、窒息感、濒死感、大汗、全身无力。有的病人还会出现牙疼、胃疼、头疼或是上腹疼等。病人出现上述情况， 应呼叫120 急送医院。

　　( 6) 药物自救。有冠心病的人， 要随身携带装有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等药物的保健盒， 在疾病发作之初可立即服用， 以减轻发病的严重程度。此外， 冠心病人每日服用肠溶阿斯匹林片50 毫克， 对预防猝死也有效。

　　( 7) 中药调理。中医的活血通络、软坚散结、益气养血、宽胸理气、芳香开窍等方法， 可以改善心肌供血， 营养心肌， 预防血栓形成， 软化冠状动脉， 改善心功能， 预防心肌梗死。

　　( 8)抗心律失常药物的应用

　　大多数心性猝死由原发性心室颤动所引起，因此，积极处理和预防室性心律失常是一个合理的途径，但是，经过临床心血管医生大量的观察研究，发现长期使用抗心律失常药的患者并未显示猝死率减低;而且，大多数抗心律失常药均可有致心律失常作用，因此，不主张不经选择对室性心律失常患者使用抗心律失常药。目前，多数学者认为应该①通过心电生理试验检出有猝死危险的患者，例如这类病人可诱发心室颤动或持续性室性心动过速。②通过心电生理药物试验选用对该患者的心律失常有效的抗心律失常药，并观察该药是否有致心律失常的作用。

　　2、冠心病心性猝死的全面预防

　　(1) β-受体阻滞剂的应用　在欧州1970年某研究中心指出β-受体阻滞剂能降低肌梗塞的病死率，大型有对照组的临床实验观察急性心肌梗塞后服用β-受体阻滞剂者，其一年内存活率比对照组增加。多数学者提倡长期应用，因β-受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，缩小心肌梗塞面积，同时，具有膜稳定性，减少室性心律失常的发生。

　　(2) 冠状动脉腔内形成术或冠状动脉旁路手术，对有严重冠状动脉狭窄导致心肌缺血病例，行冠状动脉腔内成形术，应用球囊扩张狭窄部位，使冠状动脉供血明显改善。对左主干冠状动脉狭窄或三支以上冠状动脉严重狭窄以及急性心肌梗塞后并发室壁瘤的患者行冠状动脉旁路手术及室壁瘤切除，可降低心性猝死的发生率。

　　(3)植入体内埋藏式的自动心脏除颤器　这是一种新的方法，初步取得效果，当发生室性心动过速或心室颤动时，自动心脏降颤器的电极可根据感知的心电，发出25焦耳的电能进行电复律，这样既可治疗室颤又可达到防止猝死的目的。

　　3、急救

　　心肺复苏：在胸部外面用力快速按压，每次压下5厘米以上，一分钟100次以上。将被救者头部后仰，观察呼吸情况，按压30次后随即进行

　　2次人工呼吸。如此30：2重复进行，直到急救人员来到。复苏过程中尽量不要停止胸外按压，保证按压的深度和频率。

　　一、鉴别

　　1、临床上需与其它原因引起的猝死进行鉴别：

　　(1)心脏病

　　冠心病是老年猝死的最常见原因。文献显示，我国因冠心病猝死平均发生率为28.7/10万，占冠心病总死亡率的45.1%。这些死亡者生前冠状动脉主干或其分支常堵塞严重，平常重视不够或受医疗条件限制，不少人几乎没做过心电图或冠状动脉造影等检查而未被确诊，疾病未得到及时有效的治疗，常常在某些诱因下发生急性大面积心肌梗死后容易导致猝死。此外，其他心脏病，如心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣狭窄、恶性心律不齐等，也是导致猝死的原因。

　　(2)肺栓塞

　　由于检查手段的不断完善，结合死者尸检表明，近年来，肺栓塞的发病率越来越高，在老年猝死的病因中占有重要的地位。由于老年人大多存在血液高凝状态，相当一部分患者有下肢静脉曲张、静脉炎或血栓形成。有的因病卧床时间长，活动少，也容易发生肺栓塞。一旦发生肺动脉较大分支的堵塞，即可出现致命性的后果，抢救成功率也低。

　　(3)脑血管疾病

　　主要是脑出血。脑出血病患者绝大多数有血管病的基础，高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等是常见病因。在情绪激动、烟酒等不良刺激下，常可引起血压急剧升高以致血管破裂。出血量较少急送医院救治，可保全生命。但许多患者由于出血量大，形成脑疝，压迫生命中枢，很快将死亡。所以，当患者一旦出现头痛、恶心等先兆时，一定要加以重视。

　　(4)消化道疾病

　　其中出血性坏死性胰腺炎导致猝死较多，而上消化道大出血等同样可发生猝死。消化道出血患者常有潜在的食道静脉曲张、消化性溃疡、大量服药或应激史。夜间突发出血引起休克或呕吐物阻塞咽喉引起窒息等，常常是上消化道出血导致猝死的主要原因。

　　(5)低血糖

　　老年糖尿病患者夜间因严重低血糖导致猝死的也较多见。其原因在于相当一部分老年糖尿病患者治疗不正规，或接受降糖药治疗后未及时进餐;有的患者血糖水平变化较大，夜间常发生低血糖。一旦发生严重低血糖，由于夜间中枢神经系统和交感神经系统抑制，迷走神经张力过高，如果同时应用β受体阻滞剂等会导致应激能力进一步减退，加之熟睡等因素，往往会出现心慌、饥饿、出汗等典型低血糖症状，患者不易觉察而导致猝死。

　　一、检查

　　1、对于心源性猝死的患一般可以检查到明显的诱因：

　　①外在诱因主要有过度劳累、情绪激动、酗酒、过度吸烟等;

　　②内在诱因有心功能不全、心绞痛、内环境紊乱等。

　　2、心电图检查

　　(1)心电图检查，可出现以下三种表现：①室颤(或扑动)波型。②心室停搏，心电图直线或仅有心房波。③心电机械分离，心电图呈缓慢畸形的QRS波，但不产生有效的心肌机械性收缩。

　　(2)不典型心电图改变

　　早期心电图主要改变有： ①巨大高耸T 波， 结合临床即可作出早期诊断; ②进行性ST 段改变， 早期ST 段变为平直， 并向上斜形抬高可达0.1mV 以上) ， 变直的ST 段连于高耸T 波形成所谓“高敏T波”，ST 段进行性变化， 可发展为弓背向上的单向曲线; ③早期QRS 波改变，由于损伤心肌除极延缓出现“急性损伤阻滞”，VA T ≥0. 45 秒，QRS 时限延长可达0.12秒，且常有R波振幅增高， 也有明显压低者。