小儿原发性血小板增多症

　　一、症状：

　　每年发病率为0.1/10万人口，起病缓慢，多数为数月至数年。20%患者无症状，尤其小儿患者。

　　出血：出血症状以鼻出血、碰撞后易出现瘀斑、血尿、齿龈出血及消化道出血较多见，为自发性，可反复发作。亦有因术后出血不止或发现脾大才被发现。少数有泌尿道、呼吸道出血，偶有脑出血死亡者。

　　血栓形成：约1/3患者有静脉或动脉血栓形成，以肢体多见，可有肢端发凉、怕冷、灼痛感、末梢麻木，继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛、夜间痛，皮肤粘膜可有瘀斑、皮温降低，皮肤干燥，手指，脚趾局部缺血，指趾干性坏疽。

　　浅静脉血栓：静脉以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位。呈红肿、青紫、皮温高，疼痛、压痛。深静脉血栓局部疼痛，

　　浅静脉血栓：可摸及索状物，血栓肢体肿胀、青紫、皮温低，可有静脉性坏疽，可发生肝、脾、肠系膜血栓引起腹痛，恶心、呕吐。肺、肾、肾上腺或脑内等脏器亦可栓塞，可成为致死的原因。

　　肝脾肿大：80%患者脾大，一般为轻到中度肿大，20%患者可有无症状的脾梗死而脾萎缩。约40%患者有肝大。

　　可有头晕，非特异性的头痛，视觉模糊，手足部感觉异常，乏力等全身症状。

　　二、诊断：

　　1.有出血、栓塞和脾大的症状和体征

　　2.血小板计数>1000×109/L，血片中血小板成堆，巨型血小板和巨核细胞碎片。血小板肾上腺素和胶原的聚集反应可减低。

　　3.骨髓增生活跃或极度活跃，巨核细胞增生，体积大，胞浆丰富，骨髓铁通常存在。

　　4.白细胞计数和中性粒细胞增加。

　　5.红细胞量正常、无Ph染色体、无泪珠状红细胞和骨髓纤维化大量增加的现象。

　　一、发病原因

　　病因不明。血小板计数大于平均值的两倍标准差(±2SD)以上称为血小板增多(thrombocytosis)。见于原发性的骨髓增殖性疾病，如原发性血小板增多或慢性髓系白血病。是多能造血干细胞的一种克隆异常。导致骨髓巨核细胞持续明显增殖，血小板生成增多，加上脾和肝储存血小板的释放，但血小板寿命大多正常。伴有退行性血管病变或血小板数增加的老年病人，可导致出血或栓塞。

　　与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化和红白血病之间关系密切，可合称为骨髓增生综合征，彼此间可以相互转化，故认为是同一种疾病的不同阶段

　　二、发病机制

　　1.骨髓内巨核系分化之多能干细胞水平上的恶性变，导致恶性增殖。本病不仅有持续性骨髓的巨核细胞系增殖，还有髓外浸润特点，在肝、脾等组织内出现以巨核细胞系为主的增殖灶。

　　2.部分病人有凝血机制不正常，如纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、因子Ⅷ的减少，毛细血管脆性增加。

　　3.血小板持续增高：血小板功能缺陷，粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低，5-羟色胺减少以及释放功能异常。骨髓的血小板产生率可增高6倍，加上髓外组织增生，储存池所释放的血小板进入血液循环，血小板寿命正常，导致外周血小板持续性极度增高，血小板功能常有异常。

　　4.血栓形成的机制：因血小板过多，且功能异常，加上有血管病变存在，活化的血小板产生血栓素，易引起血小板的聚集和释放反应，可微血管内形成血栓。

　　5.出血的机制：血栓栓塞区破裂出血，血栓形成消耗了过多的凝血因子，造成凝血障碍，造成临床上出血。

　　因病因尚不明确，原发性血小板增多症尚无确切的预防措施。临床上如有不明原因的出血要及时就诊，发现疾病后及早治疗。

　　原发性血小板增多中，血小板的产生对正常调控机制无应答，不会出现在正常情况下由于血小板增多而导致的巨核细胞减少的现象。

　　继发性血小板增多症：外科切除脾脏或功能性脾缺失的患者， 血小板计数可增多。因而对于这类脾缺失的患者，出现血小板计数增多属正常。注入肾上腺素可以在保持血小板总量不变的情况下，使机体内血小板从脾脏动员入血而产生短暂的血小板升高。因球型细胞，Pappenheim小体，红细胞及白细胞碎片，或者是细菌的存在而引起。

　　真性红细胞增多症：以红细胞增多为突出表现，出现多血质及高黏滞血症所致的表现，常伴脾大。

　　骨髓纤维化：外周血中有幼红、幼粒细胞，红细胞大小不等及见到泪滴样红细胞增多，骨髓大多干抽，骨髓活检有纤维化的表现。

　　红白血病：表现为红、白(主要是粒)两系的恶性增生，最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病或急性粒、单核细胞白血病。

　　一、检查：

　　1、血液检查

　　(1)血小板：

　　血小板计数：血小板显著增高，血小板(1000～3000)×109/L，由于数目过高，计数不准确。

　　血小板比积：以比积管测定血小板层的高度，常能较好反映血小板的变化。

　　血涂片：血小板形态显著变异，巨大畸形血小板多见。涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。

　　血小板聚集试验：血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失是本病的特征之一。

　　出、凝血试验：血小板功能下降 血小板黏附、聚集、释放功能减低，出血时间延长，血块回缩不良，凝血酶原时间和凝血活酶生成时间延长。血小板因子-Ⅲ活力减弱，有效性减低。

　　(2)白细胞：

　　白细胞计数：白细胞增多(10～30)×109/L之间，95%病例在10.0×109/L以上，最高可达60.0×109/L。以中性多形核粒细胞增多为主，

　　血涂片：血片中可见少量中、晚幼粒细胞。

　　(3)红细胞：在疾病某一阶段可有不同程度的贫血，一般呈小细胞或正常细胞低色素性，与失血有关。

　　2.骨髓象：以巨核细胞和血小板增生为主。原始与幼稚巨核细胞增多，血小板成堆。中性粒细胞增多，1中性粒细胞内碱性磷酸酶活性增加。

　　3.毛细血管脆性试验 根据需要选择毛细血管脆性试验，结果阳性。

　　4.血清学生化检测：血清酸性磷酸酶、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶及尿酸含量测定均增多。

　　5.常规做胸片、B超、血管造影、CT等检查。