细菌性心包炎

    一、症状

　　细菌性心包炎常为急性、暴发性疾病，前驱症状平均仅3天，通常都有高热、寒战、全身中毒症状及呼吸困难，多数患者没有典型的胸痛。几乎所有的患者有心动过速，不到半数的病人有心包摩擦音。突出的症状和体征与已知感染有关，如重症肺炎、脓胸、胸外科或外伤等。颈静脉怒张及奇脉，可能是心包积液的首先表现，脓性心包积液可发展为心包压塞和心包缩窄。

    二、诊断

　　凡有脓毒败血症症状如寒战、高热及不能解释的呼吸困难、颈静脉怒张、心动过速，应考虑到并发细菌性心包炎的可能，结合实验室检查白细胞明显升高，血培养阳性，心电图ST-T波改变，X线心影轮廓增大，心脏超声提示心包积液等，特别是心包穿刺抽出脓性或心包液培养出细菌可做出肯定诊断。强调指出，细菌性心包炎有时可被其原发病的症状所掩盖而致漏诊。

　　一、发病原因

　　既往细菌性心包炎多并发于肺炎球菌性肺炎或脓胸，或由于葡萄球菌或链球菌所致的不能控制的疾病。随着抗生素的应用，耐药菌株的产生和心脏外科手术及介入手术的广泛开展，引起细菌性或化脓性心包炎的微生物范围扩大，包括革兰阴性杆菌、布鲁杆菌、沙门菌属、淋球菌、流感嗜酸杆菌、厌氧菌和其他不常见的病原体。

　　二、发病机制

　　1.心包感染的途径现发生了很大的变化，由肺炎球菌性肺炎或脓胸直接扩散至心包的化脓性心包炎仅占化脓性心包炎的20%。当代，成人细菌性心包炎发生的途径主要有：①胸部外科或外伤感染：②与感染性心内膜炎相关：③广泛心肌脓肿：④脓毒性冠脉栓子致感染性心肌梗死：⑤主动脉夹层破裂。

　　2.病理 心包渗出液最初为浆液纤维蛋白性的，其后转为化脓性，随着病程进展，炎症使渗液脓稠、机化导致心包粘连，使心包腔间隙消失，心包增厚或钙化，极易发展成缩窄性心包炎。有的病例，邻近的胸骨、胸膜、膈肌受累，并与壁层心包粘连。

　　1.积极有效的治疗原发病,治疗肺炎球菌性肺炎和脓胸。

　　2.早期诊断,使用足量抗生素,必要时行心包切开引流,必须彻底引流,防止发生缩窄性心包炎。

　　本病应与心肌梗死、心肌病、急腹症及感染性心内膜炎鉴别。心包穿刺抽得的脓液作涂片检查和细菌培养有助于鉴别诊断。

　　1.外周血白细胞升高及核左移。

　　2.心包液检查呈脓性，多核白细胞增高，糖定量水平降低，蛋白含量增高。

　　3.乳酸脱氢酶(LDL)明显增高。

　　4.心包液细胞学检查和需氧，厌氧培养约半数以上可发现致病菌生长，以金黄色葡萄球菌最常见，血培养或伤口分泌物培养有细菌生长，也能为脓毒败血症等感染性疾病提供依据。

　　5.心电图： ST-T呈急性心包炎特征改变，出现交替电压往往提示有心脏压塞，P-R延长，房室分离或束支传导阻滞。

　　6.胸部X线 ：心影扩大，纵隔增宽。

　　7.心动超声图 ：提示心包积液。

　　8.心包穿刺 ：抽出脓性液体，心包液培养出细菌可做出肯定的诊断。