小儿维生素A缺乏病

　　小儿维生素A缺乏病症状诊断

一、症状：

　　维生素A缺乏时，在儿童中生长发育迟缓是常见体征，身体各器官的表现如下：

1.眼部症状体征

由于维生素A和维生素A原缺乏所引起的营养缺乏病，特定的改变局限于眼部，以干燥、溃疡、角膜与结合膜干燥症为特征的角膜软化症，作为急性症候见于严重缺乏食物的年幼儿童，通常以眼干燥症和毕脱(bitot)斑为预兆，最后导致严重视力障碍，甚至失明。

　　1)早期阶段：临床上首先出现暗适应能力下降，最初为暗适应时间延长，以后在暗光下视力减退，黄昏时视物不清继则发展成夜盲症。在小婴儿此症状不明显，如不仔细观察，容易被忽视。首先由母亲发现，患儿在暗环境下安静，视物不清，行走、定向困难。

　　2)结膜干燥：眼干燥不适，经常眨眼，结膜干燥系因泪腺管被脱落的上皮细胞堵塞使眼泪减少所致。继而眼结膜失去光泽和弹性，主要是由于结膜和附近腺体组织增生，分泌减少继而发生干燥。眼球向两侧转动时可见球结膜折叠形成与角膜同心的皱纹圈，在球结膜暴露部位，在眼球巩膜近角膜缘外侧，由脱落的角膜上皮、上皮碎屑和分泌物形成的浅表的三角形白色泡沫样斑块，不易擦去，称毕脱(Bitot)斑。当其发生在年幼儿童当中，并有维生素A缺乏的其他表现时，很可能就是由维生素A缺乏所引起的。

　　3)角膜干燥：如果维生素A持续缺乏，数周及数月后出现结膜干燥症，并将发生角膜干燥症，角膜干燥、出现浸润并开始模糊，畏光，随后发生视物变形。伴有睑板腺肿大，并且沿着睑缘出现一串特征性的水疱，表面上皮的连续性遭到破坏，伴有非炎症性的溃疡形成和基质浸润，角膜软化迅速出现，伴有部分或全部角膜液化、变性，结果导致角膜溃疡是发生在维生素A缺乏的晚期，易继发感染，愈合后可留下白斑，影响视力;重者发生穿孔，甚至破裂等损害，眼球内容物被挤出，晶状体、虹膜脱出，继而眼球萎缩(眼球痨)或眼球前部膨出(角膜移位及前葡萄肿)，最后造成整个眼睛的损害，导致失明。通常为双侧性的，单侧发病少见。

　　2.皮肤改变

皮肤症状多见于年长儿，维生素A缺乏时汗腺可出现萎缩和角化性鳞状细胞化生，初起时皮肤较正常干燥、脱屑，以后由于毛囊上皮角化增生，累及毛囊和皮脂腺，角化物充塞于毛囊并突出于皮面形成丘疹，状似“鸡皮”，摸之有粗糙感，尤以四肢为明显。皮损首先见于上、下肢伸侧，以后累及其他部位。主要分布在大腿前外侧，上臂后侧，后逐渐扩展到上下肢伸侧，肩和下腹部，很少累及胸、背和臀。丘疹坚实而干燥，色暗棕，多为毛囊性，针头大至米粒大，圆锥形。丘疹的中央有棘刺状角质栓，触之坚硬，去除后留下坑状凹陷，无炎症，无主观症状，丘疹密集犹似蟾蜍皮，称蟾蜍皮病(phrynoderma)。皮疹发生在面部，可有许多黑头。

　　患者毛发干枯，缺少光泽，易脱落，呈弥漫稀疏，指(趾)甲脆薄，表面有纵横沟纹或点状凹陷，易折断。

　　3.骨骼改变

维生素A缺乏对骨骼特别是长骨的伸长也有明显影响，使骨变得又短又厚。通过色层分析法测定维生素A浓度，证明维生素A浓度和体重以及BMI有明显的统计学意义，提示维生素A对儿童的生长发育有明显的影响。患儿体格和智能发育轻度落后，常伴营养不良、贫血和其他维生素缺乏症。牙釉质发育不良。

　　4.呼吸系统

维生素A缺乏时，对呼吸系统也有不同程度的影响，使气管及支气管的上皮细胞中间层的细胞增殖，变成鳞状、角化，并使上皮细胞的纤毛脱落，支气管呼吸道上皮黏液分泌变成为角质化，失去上皮组织的正常保护功能，容易发生呼吸系统的感染。同时，肺和其他组织的弹性也降低，常致小儿反复发生呼吸道感染。国内外的大量文献资料证实，小儿体内缺乏维生素A是导致小儿反复呼吸道感染的十分重要的原因之一。临床实践也证实，以维生素A防治小儿反复呼吸道感染效果很好。

　　5.胃肠道维生素A缺乏的人常有味觉和嗅觉障碍，

这无疑是角化作用所致。肠黏膜显示杯状细胞大量减少，但不角化。肠上皮变形和胰管上皮化生很普遍。上述病变可能与维生素A缺乏症时偶尔见到的腹泻有关。

　　6.其他

维生素A缺乏可使小儿的免疫力低下，容易反复出现感染，常伴呼吸道、消化道及泌尿道感染;容易有精神障碍，甚至出现脑积水。听力也可降低。

　　泌尿生殖系统病变，在维生素A缺乏症常并发尿路结石。生殖异常包括精子生成障碍，睾丸变性，流产和胎儿畸形。

　　结合喂养史及眼部或皮肤症状等，诊断一般无大困难。此外，当维生素A缺乏时，泌尿系统上皮细胞同样有病变，尿沉渣检查中常见较多的上皮细胞并呈角化，或常伴有继发性感染均有助于本病的诊断。

　　二、诊断：

　　1.病史和症状 仔细询问病史，如患者存在维生素A摄入不足，或者存在维生素A的吸收、利用障碍，或引起维生素A消耗过多的疾病，同时有暗适应障碍、夜盲、结膜干燥、角膜软化，或四肢伸侧有毛囊性角化丘疹。

　　2.相应检查 通过暗适应检查和血浆维生素A浓度的测定可基本作出诊断。若血清维生素A水平在正常低值，此时肝内维生素A的储存也可能已耗竭。在这种可疑的情况下，可采用敏感而可靠的相对剂量反应试验来进一步确定亚临床维生素A的缺乏。尽量做到尽早诊断，尽早治疗，防止严重后果的发生。

　　小儿维生素A缺乏病疾病病因

一、病因：

1.维生素A和维生素A缺乏

维生素A为脂溶性，以两种形式存在于食物中：主要为视黄醇或称维生素A，存在于动物的肝、脂肪、乳汁和蛋黄内;另一种为胡萝卜素又称维生素A原，存在于植物中，以β胡萝卜素最为重要，黄红色蔬菜如胡萝卜、红薯、南瓜、番茄、柿子含量最多。胡萝卜素可在小肠黏膜和肝细胞内转变成维生素A供人体应用。维生素A在肠内依赖脂肪及胆汁的存在而吸收，贮存于肝，在肝内胡萝卜素转变为维生素A。

　　维生素A和胡萝卜素均不溶于水，在油脂内颇稳定，耐热、酸、碱;维生素E、C等抗氧化剂可增强其稳定性。人体维生素A主要来源于食物，动物性食物中以肝脏含量最多，乳类和蛋黄次之，植物性食物中则以胡萝卜、番茄、红薯、南瓜、豆类、绿叶蔬菜及香蕉、柿、桃等含胡萝卜素(维生素A的前身)较丰富。

　　原发性维生素A缺乏，一般是因膳食长期匮乏所引起的，主要因为膳食不足，所以维生素A缺乏常伴发于蛋白质-热能营养不良(marasmus或kwashiorkor)。维生素A缺乏是以缺少胡萝卜素的大米为主食的南亚和东亚地区的地方性流行病。

　　继发性维生素A缺乏的原因，可能是胡萝卜素的转化不充分，或者维生素A的吸收，贮存或转运受到干扰，因为维生素A的贮存和转运有缺陷引起。吸收或贮存障碍可发生于腹腔疾患，如腹泻、肝胆疾病、胆囊纤维变性、胰腺疾患、十二指肠分流术、先天性空肠部分梗阻、胆管阻塞、贾第虫病及肝硬化等情况时;需要量增加如高热、严重感染等亦为引起继发性维生素A的缺乏。

　　2.维生素A的主要功能

　　1)构成视觉细胞内的感光物质：即视网膜杆细胞中的视紫红质，缺乏维生素A可影响视紫红质的合成，导致暗光或弱光下的视力障碍、出现夜盲症。

　　2)维持上皮细胞的完整性：维生素A缺乏时上皮细胞增生表层角化脱屑，皮脂腺及汗腺萎缩，防御病菌的能力降低，毛发枯槁，指甲变脆。

　　3)促进生长发育：维生素A促进硫酸软骨素等黏多糖的合成，缺乏时会影响骨组织的生长发育。

　　4)对免疫功能的影响：维生素A是一种免疫刺激剂，缺乏时细胞免疫和体液免疫功能均下降，极易患呼吸道和消化道感染。

　　5)其他：如维生素A对维持生殖系统正常功能有一定作用;β胡萝卜素能减轻卟啉病患儿对光的敏感性，从而减轻症状等。

　　3.维生素A缺乏的病因

　　1)摄入不足：初生时维生素A在肝脏中的贮存量很少。出生后维生素A的主要来源是食物。母乳中的维生素A含量丰富，一般母乳喂养的小儿不会发生维生素A缺乏症。故婴儿时期，应提倡母乳喂养，人工喂养时，须给含脂肪的牛乳，婴儿如果单靠炼乳、脱脂牛乳、豆浆、米粉等食品喂养，容易发生维生素A缺乏。早产儿肝脏内维生素A的贮存量更少，且脂肪吸收能力也有限，生长发育的速度又较快，故更容易发生维生素A缺乏症。如在疾病状态下，长期静脉补液未补充维生素A，或因饮食受到限制，也将导致维生素A缺乏。

　　2)吸收减少：维生素A缺乏可见于多种临床情况，如吸收障碍综合征、慢性腹泻、慢性痢疾、慢性肝炎、胆道梗阻、胆囊纤维化、钩虫病、肠道感染等均可影响维生素A的吸收。

　　3)消耗增加：当锌摄入不足缺乏时，使维生素A不能利用而排出体外，造成维生素A缺乏。当小儿患结核、麻疹、水痘、肺炎以及高热时，维生素A的消耗增加，如此时未予及时补充，则造成维生素A的血浆浓度降低。

　　4)利用障碍：如小儿患有肝脏、肾脏、甲状腺疾病、胰腺囊性纤维变性及蛋白-能量营养不良时将导致血浆中视黄醇结合蛋白(RBP)代谢异常，导致维生素A缺乏。

　　5)早产儿：因肝内维生素A贮存量不足，初生时脂肪的吸收能力又差、加上生长发育迅速，易发生维生素A缺乏症。

　　二、发病机制：

　　维生素A为淡黄色油溶液，无败油臭，对光和空气不稳定，但在油溶液中不易被空气氧化变质，宜保存于15～30℃之间，不应超过40℃。维生素A族的原形化合物是全反式视黄醇。天然维生素A只存在于动物体内，并分两种类型：维生素A1(视黄醇)和维生素A2(3-脱氢视黄醇)。维生素A的摄入不足，生长发育的速度快，在疾病状态下，维生素A的消耗增加和维生素A的吸收、利用障碍，以及缺锌、缺铁，蛋白-能量营养不良时导致血浆中视黄醇结合蛋白(RBP)代谢异常，维生素A结合蛋白、前白蛋白、维生素A还原酶都降低，使维生素A不能利用而排出体外，同时限制维生素A的生物利用率，导致维生素A缺乏性疾病。

　　血液中维生素A不足，将影响视紫质的再生及其光化学反应的正常进行，而引起夜盲。此外，维生素A 能维持上皮细胞的正常结构，缺乏时可引起上皮增生，表层角化及脱屑。常累及眼、气管、消化道、泌尿道等黏膜和全身皮肤、易致腹泻、呼吸道感染等合并证。维生素A的可能作用还包括维持溶酶体的稳定性和参与黏多糖及蛋白质的合成等。

　　小儿维生素A缺乏病预防

一、预防：

　　维生素A可贮藏于体内，并不需要每天补给;对维生素A的建议每天摄取量，就一般成年男性而言，1000RE(或5000U)即可防止不足，女性则需要800RE(4000U)。在怀孕期间，最新的建议摄取量并不建议增加，但如在哺乳期，在前6个月中可额外增加500RE(或2500U)，而在之后的6个月减为额外摄取400 RE(或2000U)。

1.妊娠和授乳期间

妊娠和授乳期间母亲应注意补充维生素A，以防止维生素A的缺乏，如服用维生素A制剂，其预防或治疗剂量不应超出RDA 2倍，以免可能给胎儿造成损害。

　　2.合理喂养

　　1)提倡母乳喂养。

　　2)及时添加辅食，包括深绿叶蔬菜和黄色水果，如芒果和番木瓜，鱼肝油，动物肝脏、肾脏，蛋黄，以及胡萝卜汁、蕃茄汁等。面包、糖和谷氨酸钠可强化维生素A。

　　3)培养良好饮食习惯：避免偏食，避免维生素A的缺乏。

　　3.补充维生素A

早产儿应适当早期添加维生素A。被疑为对牛奶过敏的婴儿，应从替代配方奶中获取足够的维生素A。每天推荐摄入量婴儿期为1500U，12岁以下的儿童为1500～2500U。或者1～4岁的儿童每3～6个月口服1次预防剂量为6.6万µg(20万U)的维生素A棕榈酸酯油，<1岁者剂量减半。

　　小儿维生素A缺乏病鉴别诊断

夜盲的其他原因，如视网膜炎色素沉着症，必须排除，继发性感染可使角膜改变恶化，试用维生素A的治疗剂量有助诊断。

　　小儿维生素A缺乏病检查

一、检查：

　　1.血清维生素A水平测定 是评价维生素A营养状况的常用指标，也是最可靠的指标。除有维生素A摄入量不足的病史外，在临床前期尚无维生素A耗尽迹象，而肝贮存已枯竭时，血浆视黄醇水平下降。

　　正常空腹时血浆维生素A正常范围为20～80µg/dl(0.70～2.8µmol/L);10～19µg/dl(0.35～0.66µmol/L)则偏低，而<10µg/dl(<0.35µmol/L)时为缺乏，即可确诊本病。成年男子的平均血浆视黄醇结合蛋白(RBP)为47µg/ml，女子为42µg/ml。10岁以前，此范围为20～30µg/ml。缺乏状态和急性感染时，血浆维生素A降低。

　　2.血浆视黄醇结合蛋白测定(RBP) 近来有人认为RBP与人体维生素A水平呈正相关，RBP的含量可反映人体维生素A的营养水平。正常儿童的血浆RBP的含量为23.1mg/L。

　　3.相对剂量反应试验 当血清中维生素A浓度在正常范围时，肝脏维生素A 已有耗尽的可能，因此采用维生素A的相对剂量反应(relative dose reation，RDR)法，间接评价个体体内维生素A的贮存量。

　　方法：口服1000mg维生素A棕榈酸，分别于口服前和口服后5h测定血清维生素A浓度。若服后5h，RDR率≥20%，表示肝脏内维生素A的贮存已处于临界状态。用此方法可以进一步确定亚临床状态维生素A缺乏。

　　4.中段尿检查 中段尿液做上皮细胞计数，维生素A缺乏则增高，高倍显微镜下更可见上皮细胞角质变性的程度。

　　5.视觉暗适应功能测定 最早期的变化功能障碍，可用暗适应测量法、暗点测量法或视网膜电流描记法来检测，这些检测方法需要病人的合作。

　　维生素A缺乏症患者的暗适应能力比正常人差，但是其他因素也可引起暗适应能力降低，如视神经萎缩，色素性视网膜炎，睡眠不足等。

　　6.眼结膜角质上皮细胞检查 将患儿眼睑分开暴露4～5min，用棉拭子蘸生理盐水，自结膜面上轻轻刮下，在显微镜下可见角质上皮细胞。