肩关节不稳定

　　 一、症状

　　1.病史及发病年龄 先天性或发育性肩关节不稳定在儿童或青少年时期即出现症状。Ehlers-Danlo症患者则可能有遗传史或阳性家族史。特发性肩关节松动症(loose shoudler)多见于20岁左右的青年，女性明显多于男性。外伤后复发性肩关节脱位及盂唇损伤(Bankart lesion)多见于青壮年，且有急性外伤史。对青壮年因运动或作业损伤造成的肩关节半脱位也需除外肩袖损伤。对老年人损伤性盂肱关节不稳定也应考虑到在退变基础上发生肩袖破裂的可能性。

　　2.症状 疼痛：表现为肩部钝痛，在运动或负重时加重。关节失稳及弹响感;70%的患者自觉盂肱关节失稳及有弹响，常在上举或外展到某一角度时出现失稳感，并在负重时症状更明显。约半数以上患者有疲劳及乏力感，尤其是不能较长时间提举重物。约1/3患者有肩周围麻木感。

　　在盂肱关节复发性前脱位，脱位发生时有典型的畸形及功能障碍等表现，在外旋、外展位后伸时易发生，且复位较易，但症状不如急性肩关节脱位明显。

　　3.体征 检查时使患者充分暴露双肩，端坐于检查者对面。检查内容应包括：

　　(1)肌肉有否萎缩：如三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌以及上肢带其他肌肉。

　　(2)关节活动范围：包括上举、外展、后伸以及被动内、外旋(和健侧同时进行，以便对比)的范围。在被动伸屈运动时及主动外展、上举时按触其关节前方以探知有无弹响或失稳振动感，如肩肱关节各方向均有过度活动则应进一步检查四肢其他关节。

　　(3)关节稳定性检查：前后方向推压肱骨头，以探知有无过度松动现象。在内旋位及外旋位分别向下牵引上臂，如肱骨头明显下移，肩峰与肱骨头之间出现明显凹陷，则说明有向下方向失稳(loosening)。特发性肩松动症及肩袖间隙撕裂具有上述表现。肩前方及下方的不稳定是最常见的类型。少见的复发性肩后方脱位，存在后方不稳定，肱骨头易被推向后方。

　　(4)压痛部位：复发性肩前方脱位或Bankart lesion肩盂前方及前下方可存在压痛;肩袖损伤压痛常位于肩峰下和大结节近侧。肩袖间隙分裂于喙突外缘有压痛，被动外旋时疼痛加重。先天性发育不良以及麻痹性、随意性肩关节半脱位所致的肩肱关节不稳定往往无固定性压痛点。

　　二、诊断

　　全身性关节及韧带松弛症或有明显麻痹原因等的明显肩关节不稳定的诊断并不困难。但是，盂肱关节松弛所致的半脱位及特发性肩松动症的临床诊断较困难。肩关节不稳定的诊断应根据发病年龄、病史、临床症状，详细的物理学检查、X线检查、关节造影、CT检查以及关节镜检查等方法作出病因诊断并确定不稳定的类型及程度。

　　一、发病原因

　　1.先天性或发育性因素 骨骼因素：肩盂发育过小、臼面过深、肩盂过度后倾(后张角过大)、肩盂后下缘缺损等均是盂肱关节不稳定的重要因素。

　　肱骨头发育异常、后上方缺损(西洋斧状畸形)、肱骨逆向扭转畸形使肱骨头前倾角过大等往往是复发性肩关节脱位的基础。

　　软组织因素：见于胚层发育缺陷(messoderal)所致的全身性关节囊及韧带松弛征(Ehlers-Danlos syndrome)。

　　2.麻痹性因素 肩周主要肌肉及支配肌肉的神经可因麻痹而致肩关节不稳定。臂丛神经损伤(包括产伤)、腋神经损伤、肩胛上神经卡压症、副神经损伤以及新生儿产瘫后遗症等均可造成肌肉瘫痪，发生肩关节不稳定。

　　3.外伤性因素 青壮年的外伤性肩关节脱位可造成关节囊的撕脱、盂唇剥离以及盂肱中、下韧带损伤及松弛，是导致复发性肩关节脱位和半脱位的常见原因。盂唇撕脱很难愈合，前下方盂唇撕脱可造成复发性肩关节脱位，前方盂唇剥离则易造成复发性肩肱关节半脱位。

　　肩袖的功能不仅关系到肱骨近侧端的运动，而且对盂肱关节的稳定至关重要。肩袖广泛撕裂使盂肱关节在前后方向及上下方向出现不稳定。老年患者发生肩关节脱位的同时常合并肩袖损伤，以致日后出现肩关节不稳定。

　　肩袖间隙分裂(tear of rotator interval)是肩袖损伤的一种特殊类型。冈上肌腱与肩胛下肌的肌间隙分裂使完成臂上举时二肌的协同作用，以及肱骨头固定于肩盂上的合力作用明显减弱，造成关节失稳，以及上举过程中的肩肱滑脱(slipping)现象。

　　4.特发性肩松动症 特发性肩松动症为一种无明确原因、无解剖形态异常的肩关节多向性不稳定，可发生于单侧或双侧。X线检查见在上位出现肩肱关节滑脱现象，向下牵引上臂时出现肱骨头向下松动(losening)。本症在英美的文献中被称为多向性肩关节不稳定或多向性盂肱关节半脱位(multidirectional unstable shoulder)，在日本则被称为动摇性肩关节症(loose shoulder)。有些学者认为，本症患者的肩盂后下缘有缺损，肩盂后张角过大，是一种严格局限于肩肱关节内的不稳定。

　　5.精神因素 随意性盂肱关节脱位及半脱位因肌肉随意收缩所致。Rowe在1973年强调指出了本病病因中精神因素的重要性。

　　二、发病机制

　　广义的肩关节是指盂肱关节(第1肩关节)、肩峰下关节(第2肩关节)、肩肋胸壁间连结、喙肩锁间连结、肩锁关节及胸锁关节6个部分构成的关节复合体，前三者是肩关节复合体的主要运动部分，后三者属于微动部分。

　　狭义的肩关节是指盂肱关节而言。盂肱关节是由肩盂与肱骨头组成的杵臼关节。肱骨头较大，近似球形：肩盂关节面近似卵圆形，其面积仅为肱骨头关节面的1/3，其盂较浅，呈碟状，周边有纤维软骨环绕形成盂唇。肩关节囊壁较松弛且富有弹性，在前、后部及腋部形成皱襞，使肩关节保持了最大的活动范围。肩关节不稳定通常是指肩肱关节的失稳。

　　肩关节依靠其韧带组织、关节囊以及周围的肌肉保持其稳定性，主要的稳定结构除了纤维关节囊、肩肱韧带、喙肱韧带以及加深关节盂的盂唇等关节内稳定装置以外，还有肩袖肌群(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌)、三角肌、肱二头肌、肱三头肌以及连接躯干和肩胛带的肌群(胸大肌、胸小肌、菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、斜方肌、前锯肌等)。肩关节内稳定装置、肩袖肌群、三角肌、肱二头肌及肱三头肌对肩肱关节的稳定性最重要。这些肌肉既是肩关节的稳定结构，又是肩关节运动的动力装置。

　　早发现早诊断是本病防治的关键。

　　不与其它疾病混淆。

　　1.X线检查 常规X线前后位片上发现肱骨头后上方缺损(西洋斧状畸形)支持复发性肩关节脱位的诊断。患臂上举位的前后位X线片若有肱骨头滑脱现象则说明有侧方不稳定存在。如向下牵引患臂时，肱骨头有明显下移现象，则为肩关节下方不稳定的X线表现。

　　轴位X线片有助于发现肩盂形成不良或后下缘缺损，并了解肱骨头与肩盂的关系(肱骨头中心点有否偏离肩盂中心轴线)，轴位摄片还能测量肩盂后张角(posterior opering angle)和肩盂倾斜角(glenoid tiling angle)。上举前后位摄片可以测定肱骨头游离关节面。肱骨头游离面中心角(free surface central angle of humeral head，>80°为不稳定)和肩盂指数(肩盂长径和肱骨头长径的比值)的测量均对肩关节不稳定的病因诊断有参考意义。

　　关节造影目前仍是诊断肩袖撕裂及肩袖间隙分裂比较可靠的方法。前者可见造影剂自肩肱关节腔经肩袖破裂口溢入肩峰下滑液囊，后者则见造影剂在喙突外侧冈上肌和肩胛下肌之间溢出形成乳头状或带状的异常影。在关节造影时行肩肱关节的轴位或后切线位投照，可以观察到肩盂前、后缘的盂唇影像。

　　在对习惯性肩关节脱位与半脱位所致的关节囊松弛及特发性肩松动症行关节造影时，在内旋位向下牵引患臂可见造影剂积聚于肱骨头上方，形成雪帽征（snow cap shadow)。

　　2.特殊检查

　　(1)CT检查：可发现肩袖损伤以及肱骨干旋转不正常所致的肱骨头前倾角过大。如合并低浓度双重对比剂造影有助于发现前关节Hill Sachs lesion以及Bankart lesion。

　　(2)B超检查：对完全性肩袖断裂及重度撕裂的诊断有帮助。

　　(3)肌电图检查及肩关节运动解析方法：对麻痹所致的肩关节不稳定有诊断价值，对特发性肩松动症及肩袖间隙分裂的诊断有一定参考意义。

　　(4)关节镜检查：对关节内不稳定的一些病理因素，如肩袖损伤、盂唇撕脱及肩肱韧带松弛、关节囊壁弛张等，以及继发于不稳定的肱骨头软骨剥脱都是一种直观的诊断方法。