左前分支传导阻滞

　　 左前分支传导阻滞症状诊断

一、症状

　　左前分支阻滞男、女发病比约为4∶1，男性较多见。发病年龄为15～88岁，男性发病年龄平均为61.41岁，女性为59.83岁。左前分支阻滞本身无明显的临床症状与体征。如有则多为原发病的症状及体征。

　　 二、诊断

　　多靠心电图诊断。

　　1.QRS电轴左偏达-45°-～90°。

　　2.Ⅰ、avL导联呈qR型，但q波不超过0.02s，R波较高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ导联无S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S波较深，SⅢ>SⅡ。

　　3.QRS时间正常或稍延长，多在0.10～0.11s。

　　4.aVL导联的室壁激动时间(R波峰时间)≥45ms。

　　5.胸前导联QRS波群无明显改变。

　　左前分支传导阻滞疾病病因

一、发病原因

　　左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤。最常见于冠心病，约占75%。在一组353例生前有显著电轴左偏的尸检材料中发现冠心病者占85%。有人认为在50岁以上的中老年人，如出现左前分支阻滞，应考虑有冠心病的可能，应追踪，有的在1～2年内出现冠心病诊断指征。它也是急性心肌梗死最常见的单分支阻滞，多发生于前壁或前间壁心肌梗死。在前壁梗死时的发生率为24.2%，下壁梗死为16.5%，发生机制除本身缺血性损伤外。可能是梗死周围功能性阻滞或浦肯野纤维与心肌连接处远端的心室壁内传导延迟，或因希氏束存在纵向分离，引起室壁激动的异常图形而产生非解剖病变的左前分支阻滞。此外，左前分支尚有一部分是接受来自右冠状动脉或左冠状动脉回旋支的房室结分支的血液供应，所以左前分支阻滞不一定是冠状动脉前降支堵塞或梗死病变广泛的标志。另外还可见于高血压病、心肌病、心肌炎、主动脉瓣病变(主动脉瓣狭窄等)，先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌淀粉样变性、心脏手术、硬皮病、甲状腺功能亢进、一氧化碳中毒、高钾血症或低钾血症、大剂量应用利多卡因等。据报告35岁以上人群中的左前分支阻滞随年龄增加而增加，66%～78%的左前分支患者有器质性心脏病;35岁以下的男性左前分支阻滞者中86%无心脏病。

　　二、发病机制

　　左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤。在急性梗死时，梗死周围功能性阻滞或浦肯野纤维与心肌连接处远端的心室壁内传导延迟，或因希氏束存在纵向分离，引起室壁激动的异常图形而产生非解剖病变的左前分支阻滞。此外，左前分支尚有一部分是接受来自右冠状动脉或左冠状动脉回旋支的房室结分支的血液供应，所以左前分支阻滞不一定是冠状动脉前降支堵塞或梗死病变广泛的标志。

左前分支传导阻滞预防

积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗，可防止室内阻滞的发生和发展。

　　2.适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。

左前分支传导阻滞鉴别诊断

1.与前间壁、前壁心肌梗死的鉴别

由于左前分支阻滞时在右胸导联(V1、V2导联)甚至胸前导联中部(V3、V4导联)均可出现q波，故易与前间壁、前壁心肌梗死混淆。两者的区别是：

①下一肋间描记心电图V1、V2导联如q波消失，则提示为左前分支阻滞;

②如有ST-T动态变化，则提示为急性心肌梗死;

③原有陈旧性前间壁心肌梗死而现又发生左前分支阻滞时，右胸V1、V2导联原有的QS型图形可转变为rS型图形。此系左前分支阻滞掩盖前间壁心肌梗死所致。

　　2.与下壁心肌梗死的鉴别

当左前分支阻滞Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的r波很小时，易误为QS型，从而误诊为下壁心肌梗死。两者的区别是：①心电图三导联同步记录时，若RⅡ出现在RⅢ之前，RaVL出现在RaVR之前，提示为左前分支阻滞;如与此相反，则提示为下壁心肌梗死;②心电向量的额面QRS环呈逆钟向转位，提示为左前分支阻滞;如呈顺钟向转位，则提示为下壁心肌梗死。

　　3.与侧壁心肌梗死的鉴别

左前分支阻滞时，Ⅰ、aVL导联可呈现q波，但q波<40ms;而高侧壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL导联的q波≥40ms。

　　4.与肺气肿、肺心病患者的假性电轴左偏的鉴别

肺气肿、肺心病可致电轴左偏，并伴低电压，SⅡ>SⅢ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，Ⅰ导联无S波，这些特点可排除左前分支阻滞。肺气肿、肺心病导致电轴左偏的机制是：

①极度电轴右偏所致;

②肺气肿时肺组织电传导性能减弱，右肺组织比左肺组织更明显，心电从胸腔内向右侧胸廓传导比向左侧胸廓传导更弱，心脏周围电场发生变形，导致QRS电轴左偏。

　　左前分支传导阻滞检查

可有原发疾病相应的实验室检查改变。

　　1.心向量图特点 左前分支阻滞患者心向量图的诊断标准：

　　(1)额面QRS环大部分面积(2/3)在左上象限。

　　(2)额面QRS环逆钟向运行。

　　(3)额面QRS环：平均电轴在-30°以上。

　　(4)侧面QRS环大部分面积在后上象限。

　　具有以上3项或3项以上者为典型左前分支阻滞，有2项者为不典型，仅1项者不支持左前分支阻滞。

　　2.心电图特点

　　(1)左前分支阻滞典型心电图特点：

　　① QRS电轴左偏达-45°～-90°。

　　②Ⅰ、avL导联呈qR型，但q波不超过0.02s，R波较高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ导联无S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S波较深，SⅢ>SⅡ。

　　③QRS时间正常或稍延长，多在0.10～0.11s。

　　④aVL导联的室壁激动时间(R波峰时间)≥45ms。

　　⑤胸前导联QRS波群无明显改变。

　　基本符合以上标准，但电轴左偏仅-30°～-44°，则诊断为可能是左前分支阻滞或不完全性左前分支阻滞。此时应结合临床资料并注意电轴左偏的动态变化，持慎重态度。在电轴左偏-75°以上，尤其是接近-90°时，应注意排除由肺气肿、肺心病等原因所致的假性电轴左偏。

　　(2)左前分支阻滞的特殊类型：

　　①二度Ⅰ型左前分支阻滞：心电图表现为P-R间期固定，P-P间期相等，周期性出现QRS电轴逐渐左偏，伴有QRS形态和振幅的进行性改变，应排除心脏电交替和室内差异传导。有以下三种类型。

　　A.直接显示文氏型左前分支阻滞：表现为文氏周期开始的2个心搏呈正常或不完全性左前分支阻滞图形，相继的QRS波电轴逐搏左偏，直至出现完全性左前分支阻滞。

　　B.不完全隐匿性文氏型左前分支阻滞：表现为在一组QRS波中，除第1个QRS波电轴和形态正常或呈不完全性左前分支阻滞图形外，随后的QRS波呈现完全性左前分支阻滞。

　　C.完全隐匿性文氏型左前分支阻滞：表现在同一心电图上。同时出现直接显示性文氏型左前分支阻滞和不完全隐匿性文氏型左前分支阻滞。完全性隐匿性文氏型左前分支阻滞与完全性左前分支阻滞不易区分。

　　②二度Ⅱ型左前分支阻滞：表现为间歇性或交替出现左前分支阻滞图形，无频率依赖现象。

　　③左前分支阻滞掩盖右束支阻滞：左前分支和右束支在室间隔顶部相互邻近，共同接受左前降支隔支的供血，两者又都细长，常可同时受到共同病因的损害。左前分支阻滞合并右束支阻滞时，在心电图上可以同时具备两者的特征：A.肢体导联为左前分支阻滞表现，电轴明显左偏;B.胸前导联有右束支阻滞图形; C.QRS波时间≥0.12s。

　　在高度左前分支阻滞时，引起较大的向左后的终末向量，抵消了横面中右束支阻滞应有的向右、向前的终末向量，可部分掩盖右束支阻滞图形，表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联的S波消失;可呈完全被掩盖的右束支阻滞，很少见。此时，Ⅰ、aVL导联的S波、V1、V2导联终末R波消失，而完全掩盖了右束支阻滞图形。虽然左前分支阻滞完全掩盖了右束支阻滞图形，但心电图上仍可表现有隐匿性右束支阻滞的心电图特征：A.QRS波增宽超过单纯左前分支阻滞的标准。B.V5、V6导联S波及aVR导联终末R波>0.02s。C.V1、V2导联QRS波终末钝挫。为确定诊断可以描记高V1、V2导联心电图，在这两个导联上有延迟出现的R波。左前分支阻滞掩盖右束支阻滞常提示心脏病变较严重，易产生完全性房室传导阻滞。

　　④左前分支阻滞合并左心室肥大：左前分支阻滞常见于左心室肥大的患者。其心电图特点如下：

　　A.QRS心电轴在-60°左右。

　　B.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的S波加深，如Ⅲ导联的S波深度>1.5mV以上则属不完全性左前分支阻滞，如<1.5mV则属典型左前分支阻滞。在左心室明显肥大时，前后乳头肌之间的距离增加，左前分支阻滞所导致的前壁与后壁的激动时间差距较大，所以QRS时间和电压均有所增加，故可认为QRS波电压与左心室肥大程度成正比，也即左心室肥大越明显，Ⅱ、Ⅲ导联的S波越加深。

　　C.Ⅰ导联的q波变小或消失。认为系此型左前分支阻滞常有不完全性左束支阻滞所致Ⅰ导联q波的变化。

　　D.Ⅰ、aVL导联的T波低平、双相或倒置，此时QRS向量环主体在左上方，T环在右下方，此系QRS电压增大的结果。

　　E.V5、V6导联的QRS-T波的改变与左前分支阻滞及左心室肥大各自的不同程度有关。如果左前分支较重而左心室肥大较轻时，单纯左心室肥大所呈现的高R波伴倒置的T波改变为RS型，并伴有直立T波，左前分支阻滞掩盖了左心室肥大的部分特征。如果左前分支阻滞较轻而左心室肥大较重时，左心室肥大可使单纯左前分支阻滞原来表现的RS型伴T波直立转变为高R波伴T波倒置。

　　F.(R S)max SⅢ>30mm是作为诊断左前分支阻滞合并左心室肥大的重要指标之一。此标准的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别高达83.3% 、87.5% 、85% 、90.9% 及77.8% 。如用Sv1 Rv5≥40mm(女性为35mm)、Rv5≥25mm、(Rv1 Sv1)/(Rv5 Sv5)≥1及RaVR≥12mm4项指标，则诊断左前分支阻滞合并左心室肥大的敏感性、特异性等均与上述指标相比差异大，故已不用。

　　⑤左前分支阻滞合并右心室肥大：较少见，仅见于房间隔缺损及其他先天异常者。因左前分支阻滞及右心室肥大各自程度的不同，其表现也不同，有下列三种情况：A.重度或完全性左前分支阻滞伴有轻度右心室肥厚，仅有左前分支阻滞的心电图表现。B.重度或完全性左前分支阻滞伴有重度右心室肥大，完全性左束支阻滞主要影响额面QRS向量环，故肢体导联仍表现为左前分支阻滞图形，而心前区导联呈右心室肥大图形。当左前分支阻滞程度严重时，即使右心室肥大程度十分严重也不能使QRS电轴右偏。C.轻度左前分支阻滞伴重度右心室肥大，此时心前区导联呈右心室肥大图形，心电轴右偏，但心电图上无明显左前分支阻滞的表现。惟一的依据是Ⅰ导联和(或)aVL导联的小q波始终存在，Ⅲ导联仍有小r波。aVL及Ⅰ导联多呈qrS型。

　　⑥左前分支阻滞合并心肌梗死：左前分支阻滞最常见于前间壁、局限性前壁、前侧壁及高侧壁心肌梗死。

　　A.当前侧壁心肌梗死时，损害了大部分左前分支纤维，起始0.04s QRS向量在额面上指向右下，终末向量与起始向量方向相反，指向左上，则在Ⅰ、aVL导联及V4～V6导联可出现宽达0.04s以上的异常Q波，QRS时限可达0.12s以上。

　　B.当前间壁及前壁心肌梗死时，由于起始的0.04s QRS向量在额面上正常，所以仅在心前导联出现异常Q波，而肢体导联不出现异常Q波。

　　C.当左前分支阻滞合并下壁心肌梗死时诊断有一定的困难，可有以下几种心电图表现：

　　a.左前分支阻滞可使小范围的下壁心肌梗死图形受到掩盖：这是由于下壁心肌梗死的范围小，尚未波及后乳头肌，使下壁心肌梗死应该在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现的QR型或QS型不出现，而变为rS型，呈现单纯的左前分支阻滞图形。下壁心肌梗死图形完全被掩盖。

　　b.急性下壁心肌梗死可完全掩盖左前分支阻滞图形：这是由于心肌梗死波及后乳头肌，后乳头肌是左前分支阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生Ⅱ、Ⅲ、aVF导联小r波，现该部位已发生坏死，小r波无法产生而变为QS型，呈现典型的单纯的急性下壁心肌梗死图形，而左前分支阻滞图形完全被掩盖。

　　左前分支阻滞伴急性心肌梗死时，诊断应结合临床及前后一系列心电图综合考虑。

　　3.希氏束电图特点

单纯左前分支阻滞时希氏束电图的A-H和H-V间期是正常的，说明从房室结→希氏束→右束支和左后分支的下传是正常的。如果H-V间期延长，则提示右束支和左后分支也有不完全性阻滞。用左心室内膜标测法，可以证实左心室激动是先从左后分支分布区开始，最后传至左前分支分布区的。