Q热

　　一、临床表现

　　潜伏期12～39天，平均18天。起病大多急骤，少数较缓。

　　1、发热初起时伴畏寒、头痛、肌痛、乏力、发热在2～4天内升至39～40℃，呈弛张热型，持续2～14天。部分患者有盗汗。近年发现不少患者呈回归热型表现。

　　2、头痛 剧烈头痛是本病突出特征，多见于前额，眼眶后和枕部，也常伴肌痛，尤其腰肌、腓肠肌为著，亦可伴关节痛。

　　3、肝炎肝脏爱累较为常见。肝功检查胆红素及转氨酶常增高。肝脏肿大，但程度不一，少数可达肋缘下10cm，压痛不显著。患者有纳差、恶心、呕吐、右上腹痛等症状。部分病人有脾大。

　　4、肺炎 约30～80%病人有肺部病变。

　　病程第5～6天：开始干咳、胸痛，少数有粘液痰或血性痰，体征不明显，有时可闻及细小湿罗音。X线检查常发现肺下叶周围呈节段性或大叶性模糊阴影，肺部或支气管周围可呈现纹理增粗及浸润现象，类似支气管肺炎。

　　病程第10～14天： 肺病变最显著，2～4周消失。偶可并发胸膜炎，胸腔积液。

　　5、心内膜炎 约2%患者有心内膜炎，表现长期不规则发热，疲乏、贫血、杵状指、心脏杂音、呼吸困难等。继发的瓣膜病变多见于主动脉瓣，二尖瓣也可发生，与原有风湿病相关。

　　6、慢性Q热指急性Q热后病程持续数月或一年以上者，是一多系统疾病，可出现心包炎、心肌炎、心肺梗塞、脑膜脑炎、脊髓炎、间质肾炎等。

　　一、病因

　　1、病原

　　为柏内特柯克氏体(coxiella burnetii)，或称伯内特立克次氏体(ricketsia burnctii)，属于柯克氏体属(coxiella)。这种病原体在感染的细胞浆内呈大集团(直径20～30μm)存在，其个体形态为短杆状或呈两极染色的细小双球状，有些颗粒象中等大小的细菌，也有的可小到0.3×0.15μm，可通过平均孔径为0.4μm的滤膜，革兰氏染色阴性，但当用含酒精的碘液作媒染剂时，则为革兰氏阳性。用马夏维洛染色法或布鲁氏菌鉴别染色法，呈淡红色或淡红紫色。用荧光抗体染色能获得更为理想的结果。

　　伯纳特立克次体(Q热立克次体)的基本特征与其他立克次体相同，但有如下特点：

　　1）具有滤过性;

　　2）多在宿主细胞空泡内繁殖;

　　3）不含有与变形杆菌X株起交叉反应的X凝集原;

　　4）对实验室动物一般不显急性中毒反应;

　　5）对理化因素抵抗力强。在干燥沙土中4～6℃可存活7～9个月，-56℃能活数年，加热60～70℃30～60分钟才能灭活。

　　2、传播途径

　　绵羊，牛和山羊是人类的主要传染源。

　　伯纳特立克次体存在于粪，尿，奶和组织中(特别是胎盘)，因此很易形成传染性气溶胶。传播途径为吸入感染性气溶胶，饮用污染生奶也可引起发病。

　　伯纳特立克次体通过动物-蜱循环在自然界维持。各种节肢动物，啮齿动物，其他动物和鸟类可被感染并可传染给人。

　　3、发病机制

　　伯纳特立克次体由呼吸道粘膜进入人体。先在局部网状内皮细胞内繁殖，然后入血形成立克次体血症，播及全身各组织、器官，造成小血管、肺肝等组织脏器病变。血管病变主要有内皮细胞肿胀，可有血栓形成。肺部病变与病毒或支原体肺炎相似。小支气管肺泡中有纤维蛋白、淋巴细胞及大单核细胞组成的渗出液，严重者类似大叶性肺炎。国外近有Q热立克次体引起炎症性假性肺肿瘤的报道。肝脏有广泛的肉芽肿样浸润。心脏可发生心肌炎、心内膜炎及心包炎、并能侵犯瓣膜形成赘生物，甚或导致主A窦破裂、瓣膜穿孔。其它脾、肾、睾丸亦可发生病变。

　　1.预防：

　　1)管理传染源：患者应隔离，痰及大小便应消毒处理。注意家畜、家禽的管理，使孕畜与健畜隔离，并对家畜分娩期的排泄物、胎盘及其污染环境进行严格消毒处理。

　　2)切断传播途径：

　　（1)屠宰场、肉类加工厂、皮毛制革厂等场所，与牲畜有密切接触的工作人员，必须按防护条例进行工作。

　　（2)灭鼠灭蜱。

　　（3)对疑有传染的牛羊奶必须煮沸10分钟方可饮用。

　　3)自动免疫：对接触家畜机会较多的工作人员可予疫苗接种，以防感染。牲畜也可接种，以减少发病率。死疫苗局部反应大;弱毒活疫苗用于皮上划痕或糖丸口服，无不良反应，效果较好。

　　2.预后 急性Q热大多预后较好，未经治疗，约有1%的死亡率。慢性Q热，未经治疗，常因心内膜炎死亡，病死率可达30～65%。

　　3.其他注意事项：

　　常见的并发症有：关节痛;偶可并发胸膜炎，胸腔积液;心包炎、心肌炎、心肺梗塞、脑膜脑炎、脊髓炎、间质肾炎等;严重者可导致死亡

　　一、鉴别

　　1.急性Q热应与流感、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、伤寒、病毒性肝炎、支原体肺炎、鹦鹉热等鉴别。

　　2.Q热心内膜炎应与细菌性心内膜炎(细菌性心内膜炎时均有发热，而且是长期发热，多为不规则热型，中等度或高热。有心脏病的孩子如发热超过半个月，没有更多的其他系统症状时，应考虑细菌性心内膜炎的可能。全身症状尚有精神不振、头痛、胸闷、气短、食欲不振等。心脏方面的表现是在原有的基础上加重，出现心功能不全症状。在瓣膜上和缺损处的炎变，可形成赘生物，成为栓子，脱落时随血液流动而栓塞在某些器官。右侧心脏的栓子一般造成肺栓塞，左侧心脏的栓子可在脑部、脾脏、肾脏发生栓塞，出现相应的症状。其中脑栓塞最严重，有生命危险。脾栓塞时脾脏增大，肾栓塞出现血尿。)鉴别：凡有心内膜炎表现，血培养多次阴性或伴有高胆红素血症、肝肿大、血小板减少(<10万/mm3)应考虑Q热心内膜炎。补结合试验Ⅰ相抗体>1/200，可予诊断。国外有报告，直接萤光检测Ⅰ、Ⅱ相IgA呈高效价，用来诊断Q热心内膜炎。

　　3.慢性Q热其它表现也要与相应病因所致疾病鉴别。

　　一、检查

　　实验室检查

　　1.血象 (白细胞数目、中性粒细胞数目和比例、淋巴细胞数目和比例、嗜酸细胞数目和比例、嗜碱细胞数目和比例、单核细胞数目和比例、红细胞数目、血红蛋白、红细胞容积、平均红细胞容积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度、网织红细胞数目和比例、血小板数目。)，血细胞计数正常，中性粒细胞轻度左移，血小板可减少，血沉中等程度增快。

　　2.血清学 其本来的涵义是研究血清及其反应的科学.但一般则理解为以血清的各种反应为中心的机体免疫反应和变态反应的研究体系。

　　(1)免疫荧光及EliSA检测Q热特异性IgM(抗Ⅱ相抗原)，可用于早期诊断。

　　(2)微量凝集试验 Ⅰ相抗原经三氯醋酸处理转为Ⅱ相抗原，用苏木紫染色后在塑料盘上与病人血清发生凝集。

　　此法较补体结合试验敏感，阳性出现率(第一周阳性率50%，第2周阳性率90%)，也可采用毛细管凝集试验。但特异性不如补结合试验。

　　(3)补体结合试验 急性Q热Ⅱ相抗体增高，Ⅰ相抗体呈低水平。若单份血清Ⅱ相抗体效价在1：64以上有诊断价值，病后2～4周，双份血清效价升高4倍，可以确诊。慢性Q热，Ⅰ相抗体相当或超过Ⅱ相抗体水平。

　　3.病原分离

　　A取血、痰、尿或脑脊液材料，注入豚鼠腹腔，在2～5周内测定其血清补体结合抗体，可见效价上升;同时动物有发热及脾肿大，剖检取脾组织及脾表面渗液涂片染色镜检病原体;

　　B也可用鸡胚卵黄囊或组织培养方法分离立克次体，但须在有条件实验室进行，以免引起实验室内感染。