小儿共济失调毛细血管扩张Ⅰ型综合征

　　一症状

　　进行性小脑共济失调、眼球结膜和皮肤毛细血管扩张及反复发生呼吸道感染为本病征的三个主要症状。其始发的症状可表现各异。

　　1.共济失调 ：起病多在生后12～14个月间，也可晚至6～7岁。

　　小脑性共济失调开始于婴儿时，可见站立不稳，大多数病儿在开始走路时发生共济失调，学步困难，步态摇摆。有的则迟至4～6岁才发生以后出现上肢共济失调，动作笨拙。习步时出现四肢及躯干运动共济失调，意向性震颤，小脑性构音困难等小脑症状，常有眼震及眼球随意运动不能或斜视。

　　2.毛细血管扩张：可早在1岁或迟至9岁出现，通常在3～6岁出现。

　　毛细血管扩张，常首先表现在球结膜，以后可见于耳、前肘窝、鼻梁、手背和足背。其他皮肤损害有皮肤萎缩、硬皮、色素脱失或沉着、异位性皮炎、湿疹和皮肤的恶性病变。

　　3.反复感染：最早出现的异常表现。60～80%有感染倾向

　　咽、鼻、中耳、鼻窦以及肺部感染尤为多见。免疫缺陷是本病征重要特征，血清IgA减少、IgM正常。60%～80%患儿有感染倾向，呼吸道感染常为致死因素，约75%病例有静脉窦-肺部感染，伴支气管扩张，最后发生肺炎。

　　4智力低下：开始正常，逐渐下降。

　　开始时智力发育正常，以后出现进行性精神运动发育倒退。智力低下见于1/3病儿，可能与接受外界刺激较少有关。30%患儿有精神发育迟滞，面部呈特征性“低张力型”及呆滞表现，生长发育迟缓，可呈“侏儒”，部分患儿还可能有锥体外系症状。

　　5. 内分泌异常：青春期出现

　　约有50%出现特殊的糖尿病，糖耐受不良，血糖高，但无尿糖，对胰岛素不敏感。第二性征的出现可显著推迟，甚至完全不发育，女性患者虽可有月经，但不规则，甚至最终会完全停止。男患者可有睾丸萎缩。大约10%的病儿可发生淋巴网状系统恶性病。Gatti等1971年统计本病发生的恶性肿瘤中，以恶性淋巴瘤和白血病多见，其他有胶质瘤、胃癌、未分化细胞瘤等。

　　6. 伴有神经、肝脏和皮肤等病变。

　　20 ～30岁时脊髓受累，深感觉缺失，病理反射阳性。伴发恶性肿瘤，最常见的肿瘤是淋巴系统增殖性恶性肿瘤

　　根据本病征的临床表现特点及实验室检查所见是体液和细胞免疫的异常，如IgM升高、IgG减低或各种Ig减低、外周血淋巴细胞计数减低、T淋巴细胞百分比正常或减低，末梢血淋巴细胞绝对数减少，在培养时细胞极易破坏是本病征的一个特点。迟发型超敏反应皮肤试验减弱或阴性，淋巴细胞转化率减低等实验室检查可予以诊断。

　　二、诊断标准

　　①小儿的隐性遗传病;②进行性小脑性共济失调;③免疫缺陷，反复感染;④毛细血管扩张，呈弯曲网状;⑤有发生恶性肿瘤倾向;⑥对放射过敏;⑦血清α胎蛋白增高;③早老症状和内分泌紊乱。

　　一、发病原因

　　本病征属常染色体隐性遗传病。发病率约为1/40000～1/100000;基因携带频率约占人群的1%。突变基因位于染色体11q22-23(Gatti等，1988)，称为ATM基因。ATM已有一部分DNA被克隆，编码一个蛋白质，类似磷脂酰肌醇激酶。该酶参与有丝分裂信号转导、减数分裂重组及细胞周期的调节和DNA修复。故认为，ATM基因产物的功能之一是与DNA损伤的监测和修复系统有关，可以调节由DNA损伤所诱发的凋亡，而这种功能是通过激活神经酰胺合成酶来完成的

　　二、发病机制

　　由于DNA修复缺陷，第14对染色体易位所引起的体液免疫和细胞免疫异常。约1/4患者的淋巴细胞第14号染色体短臂上有断裂，14q12。目前尚不能解释病儿同时发生神经、血管和免疫学异常等多系统损害，推测可能是中胚层发育缺陷。有人认为基本缺陷是免疫系统异常，尤其是胸腺缺陷，这可导致病毒感染或自身免疫，从而继发多系统损害。中枢神经系统损害，如脱髓鞘和退行性变也提示这是一种自身免疫过程，但引起免疫学异常的机制尚未明。

　　① DNA修复机制有缺陷，成纤维细胞和淋巴细胞对离子化放射过敏，不能修复DNA损伤。

　　② 染色体不稳定，易发生断裂和重。染色体内自发性重组率比正常人高30～200倍。

　　③突出的改变为胸腺发育障碍、淋巴系统形成不全、皮肤黏膜毛细血管扩张、性腺发育障碍、小脑皮质萎缩、橄榄核变性，脑干和脊髓后柱及前角等处变性萎缩等。

　　一、预防

　　1.孕妇保健

　　已知一些免疫缺陷病的发生与胚胎期发育不良密切相关如果孕妇受到放射线照射、接受某些化学药物的治疗或发生病毒感染(特别是风疹病毒感染)等，则可损伤胎儿的免疫系统，特别是在孕早期，可使包括免疫系统在内的多系统受累。故加强孕妇保健特别是孕早期保健十分重要。孕妇应避免接受放射线，慎用一些化学药物注射风疹疫苗等，尽可能防止病毒感染还要使孕妇加强营养，及时治疗一些慢性病

　　2.遗传咨询及家族调查

　　对于有家族病史的要遗传咨询可以帮助患病成人进行选择性生育。患者家庭中非患者可正常婚育。

　　3.产前诊断 包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时进行染色体检查、先天性诊断和杂合子筛查。

　　共济失调毛细血管扩张综合征的早期准确诊断，及早给予特异性治疗和提供遗传咨询(产前诊断甚至宫内治疗)非常重要。

　　一、鉴别

　　与各种引起共济失调的疾病鉴别。

　　婴幼儿早期起病的共济失调症状往往误为脑性瘫痪。脑性瘫痪，又称大脑性瘫痪、脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常。

　　多发性硬化：病灶多发，可有脊髓/小脑变性，出现小脑性共济失调及锥体束征，但病程常有缓解和复发。脑脊液中免疫球蛋白增高。

　　小脑肿瘤(cerebellar tumor) 主要表现为患侧肢体协调动作障碍、语音不清、眼球震颤。肌张力明显减低，腿反射迟钝或消失，或有步态不稳，逐渐发展为行走不能，站立时向后倾倒，可伴有颅内压增高症状。CT、MRI可明确诊断 。

　　与免疫缺陷性疾病鉴别，本症有进行性小脑共济失调和毛细血管扩张表现的特点可助鉴别。

　　Nijmegen断裂综合征(NBS)是一种极其罕见的常染色体隐性遗传病，表现为高辐射敏感性、免疫缺陷、发育不良、早衰、肿瘤易感性、小头畸形等。

　　一、检查

　　免疫检查：免疫球蛋白减少，约70%患儿IgA、IgE减少或缺乏，约70%～80%的病儿有IgA减低。IgG2和IgG4也减低。儿IgGl、IgG3、IgM则有增高倾向。IgE减低或消失见于80%～90%的病人。有时表现全部免疫球蛋白低下，有人发现患儿周围血中淋巴细胞减少，另外有人认为这类患儿的血循环中带IgA的β淋巴细胞数和T淋巴细胞绝对数均正常，因此血液中的淋巴细胞数目可不受影响。

　　α胎蛋白检查：95%的病儿血清α胎蛋白增高。

　　结核菌素试验、二硝基氯苯(DNCB)斑试验、皮肤移植片：有抗拒反应，延迟型过敏反应降低，淋巴细胞转化率降低等。

　　病理解剖：可发现胸腺小并有组织学改变。

　　皮肤病理检查：可见小血管明显扩张。

　　气脑造影：见小脑萎缩，有时可见脑干萎缩。

　　心电图：常见T波倒置、心律失常和传导阻滞，超声心动图示心室肥大，视觉诱发电位波幅下降。

　　X线胸片：见胸腺小，肺部感染时可见炎性浸润影，可见支气管扩张。