老年人低血糖症

一、症状：

　　低血糖的临床表现、症状轻重与血糖下降的速度、程度和个体差异有很大关系。低血糖首先兴奋交感神经和肾上腺髓质，然后损害脑功能。老年人对低血糖耐受性差，且交感神经和肾上腺髓质反应性低下或缺如，容易发生不同程度的脑细胞功能损害。

　　1.交感神经和肾上腺髓质兴奋 表现为饥饿、心慌、软弱、颤抖、出汗、皮肤苍白，心动过速和血压升高。这些反应具有“报警”作用。

　　2.脑功能障碍 脑功能受损发生的部位先后顺序为皮质、皮质下中枢(基底节、下丘脑)、脑干(中脑、延髓)。首先出现注意力不集中、疲劳感、头痛、易激动、思维迟钝、精神错乱，然后可出现痛觉过敏、阵挛和舞蹈样动作，瞳孔散大、癫痫样大发作，最后进入昏迷阶段：各种反射消失，瞳孔缩小，肌张力低下，呼吸减弱，血压下降。如低血糖被及时纠正，则可依次序逆返恢复。

　　二、诊断：

　　1.确定低血糖 根据Whipple三联征确定：

　　(1)有低血糖的临床表现。

　　(2)发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl)，或在短时间内较发作前有明显降低。

　　(3)供糖后症状很快缓解。其中第2条必不可少。

　　2.低血糖病因诊断

　　(1)胰岛B细胞瘤：①症状：空腹低血糖反复发作，轻度肥胖。②血糖：发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验，即禁食12～18h后约2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl)，禁食24～36h后几乎100%出现低血糖反应，且胰岛素不降低。如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且无低血糖反应则可排除胰岛素瘤。③胰岛素释放指数=空腹血胰岛素浓度(μU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl)，正常值小于0.3，胰岛素瘤患者大于0.4，常大于1.0。④胰岛素释放指数修正指数=胰岛素浓度(μU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)-30]，正常值小于50μU/mg，大于85μU/mg则提示本病。⑤影像学检查：胰腺B超、CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。⑥剖腹探查：胰岛素瘤多位于胰腺内，异位者极少。84%为良性腺瘤，直径0.5～5cm，83%为单发，13%为多发。瘤体多为灰色或紫红色，血供丰富，质软，瘤体切除后血糖于30min内明显上升。其他病理类型少见，如B细胞增生和B细胞癌，后者可发生肝门淋巴结和肝内转移。

　　(2)胰岛外肿瘤 主要见于起源于上皮组织的肿瘤，如肝癌、胰腺癌、肾上腺癌、支气管肺癌、消化道类癌等。其次是起源于间质组织的肿瘤，如纤维肉瘤、神经肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等，经有关影像学及专科检查可确诊。

　　(3)其他　垂体、肾上腺皮质功能减退的诊断见有关章节。此外胃大部切除史、饮酒史、注射胰岛素及口服磺脲类降糖药史有助于相应低血糖的诊断。2型糖尿病早期低血糖反应可通过延长时间的口服糖耐量试验(OGTT)诊断。

　　一、发病原因

　　1.引起老年人空腹低血糖的常见原因有 ①胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤);②胰岛外肿瘤;③外源性胰岛素、口服降糖药;④严重肝病;⑤乙醇性;⑥垂体、肾上腺皮质功能低下等。

　　2.引起老年人餐后低血糖的常见原因有 ①胃大部切除后(滋养性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂体、肾上腺皮质功能低下等。

　　二、发病机制

　　大脑及神经细胞内无糖原贮存，且不能利用循环中的游离脂肪酸，所以其能量供应完全依赖血循环中的葡萄糖，正常情况下血糖浓度波动在一个狭小范围内，清晨空腹血糖3.3～5.0mmol/L(60～90mg/dl)，混合饮食餐后血糖6.7～7.2mmol/L(120～130mg/dl)，葡萄糖负荷后血糖不超过8.9mmol/L(160mg/dl)。空腹血糖主要来自肝糖输出(肝糖原分解和糖异生)。餐后血糖主要来自肠道吸收。胰岛素分泌增加或葡萄糖吸收减少，血糖低于正常下限时，低血糖兴奋交感神经和肾上腺髓质，肾上腺素、皮质醇、生长激素和胰高糖素分泌增加，以代偿性提高血糖水平。如低血糖持续存在，涉及脑细胞功能受损，严重而持续时间长者，可发展成不可逆性损害，昏迷，直至死亡。

　　低血糖的发生与下列因素有关：

　　1.空腹状态下胰岛素不适当分泌增多、高胰岛素血症 如胰岛B细胞瘤自主分泌胰岛素且不被低血糖所抑制;磺脲类药物服量过度，刺激胰岛B细胞分泌胰岛素;以及外源性胰岛素过量应用。

　　2.餐后胰岛B细胞反应性分泌胰岛素过量 如胃大部切除后进食富含单糖的流质饮食时，葡萄糖吸收太快，致餐后早期(2～3h)发生低血糖反应;2型糖尿病早期，特别是伴有肥胖者，B细胞反应延迟，胰岛素分泌峰落后于血糖高峰，发生餐后晚期(4～5h)低血糖反应。

　　3.胰岛素样活性物质增多 如胰岛外肿瘤细胞分泌胰岛素样生长因子(IGF)。

　　4.胰岛素拮抗物质减少致胰岛素敏感性增加 如垂体、肾上腺皮质功能减退。

　　5.肝糖输出减少 如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝细胞广泛破坏，肝糖原贮存减少，糖异生减少;空腹饮酒(特别是肝病患者)时乙醇氧化成醋酸后，NADH/NAD+比值增加，丙酮酸转化成乳酸，糖异生减少，致低血糖。

　　寻找致低血糖的原因，采取有针对性的防治，同时消除致病因素能减轻和防止低血糖的发作。

　　对老年人用降糖药剂量需谨慎 对长效磺酰脲类，尤其是格列本脲在应用时更应慎重。低血糖早期症状不明显，当一旦发生，症状很严重，应立即静脉输注葡萄糖，至少密切观察72小时，并不断监测血糖浓度。及时调整治疗。

　　1.神经、精神系统疾病 当低血糖主要表现为中枢神经系统症状如癫痫样发作、意识障碍、精神错乱、行为异常时，易误诊为神经、精神系统疾病。如果能及时查血糖，发现血糖低则有助于低血糖的诊断。

　　2.其他原因引起的昏迷 低血糖昏迷可与其他原因引起的昏迷如糖尿病合并酮症酸中毒或高渗昏迷、脑血管意外、肝性脑病等混淆。检查血糖水平很重要。

　　3.神经性无力症 此症有焦虑、不安、乏力、神经质等表现，但症状的出现与血糖水平高低无关。

　　4.非低血糖综合征 病人可有疲惫、淡漠、迟钝、痉挛、心悸等类似低血糖的表现，但查血糖不低。服糖后症状改善不明显。

　　1.血糖 血糖低于2.8mmol/L可确定为低血糖症。但低血糖常为发作性的，一两次血糖正常并不能排除此病，故应多次检查空腹、发作时的血糖来确定低血糖症。

　　2.血浆胰岛素 血胰岛素水平是病因诊断的重要依据。在低血糖发作时应同时抽血检测胰岛素水平。在血糖低而胰岛素水平高时有临床意义。

　　(1)血胰岛素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值：正常人此值<0.3，在血糖<50mg/dl时若此比值>0.4则表示胰岛素不适当分泌过多。常见于胰岛细胞瘤。应注意一次阴性结果不具有否定意义，对可疑者应多次检查和计算。

　　(2)胰岛素释放指数=[血胰岛素(μU/ml)×100]/[血糖(mg/dl)-30]，用扩大血胰岛素值、缩小血糖值来增加对低血糖诊断敏感性和准确性，对一些血糖很低而胰岛素不很高的患者更适用。正常人<50，肥胖者<80，>80表示胰岛素不适当分泌，特别是胰岛细胞瘤高于100甚至150。

　　3.血胰岛素原/总胰岛素 正常<15%。胰岛素瘤患者由于胰岛素合成旺盛，较多的胰岛素原来不及分解成胰岛素就被释放入血故此值升高。

　　4.糖耐量试验 可了解血糖和胰岛素的动态变化。方法有两种即5h口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)。

　　口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：空腹时口服葡萄糖粉1.75g/kg，总量不超过75g，测服糖前及服糖后30min和1、2、3、4、5h的血糖及胰岛素水平。整个试验5h，采血7次。此法常用。

　　3h静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)：空腹静脉注射葡萄糖0.5g/kg，总量不超过50g，于注射前及注射后30min和1、2、3h测血糖及胰岛素水平，整个试验3h，采血5次。不同病因的低血糖症糖耐量血糖曲线特点。

　　5.饥饿试验 对没有典型低血糖发作者，可行此试验来诱发低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此试验，而90%以上胰岛素瘤患者在禁食24h后或终止前2h增加运动，可激发低血糖，少数需要延迟到48～72h才发作。在低血糖出现时血糖<50mg/dl，而胰岛素水平不下降，计算胰岛素/血糖比值升高(>0.4)。此项实验简便易行，但须在医生的监护下做此试验，试验过程中一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给病人进食或注射高张糖以终止试验。

　　6.刺激试验包括 包括D860和胰升糖素试验。

　　(1)甲苯磺丁脲(D860)试验：有两种方法①口服法：试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于300g，试验前一日晚餐后禁食。试验日晨口服D860 2.0g。于空腹和服药后0.5、1、2、3h抽血测血糖及胰岛素。病人在0.5～1h血糖下降到空腹的40%以下，至2～3h仍不能恢复，常诱发低血糖。②静脉法：用D860 1g钠盐溶于20ml注射用水，2min内静脉注入，每5min取血测血糖、胰岛素共3次，如胰岛素>195μU/ml则提示有胰岛素瘤的可能。

　　(2)胰升糖素刺激试验：于空腹或进食后6～8h，先采血测血糖，然后用胰高血糖素1mg静脉注射后每5min测胰岛素，如大于135μU/ml，提示胰岛素瘤的可能。

　　上述激发试验由于刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，因此应严格掌握适应证，并且在医生监护下进行。

　　7.C肽抑制试验 静注胰岛素(0.1U/kg)后，引起低血糖从而抑制C肽释放。抑制率≥50%为正常，若不受抑制，则提示有自主分泌的胰岛素瘤。

　　影像学检查：对于胰岛大的腺瘤可采用超声波和CT来进行肿瘤定位，但大部分肿瘤瘤体较小(多数直径在5.5～10mm之间)，可采用选择性胰动脉造影和门静脉、脾静脉导管取血测定胰岛素和C肽含量来进行术前定位。