小儿类白血病反应

　　一、症状：

　　儿童较为多见，男女发生率相同。由于类白血病反应是继发于其他疾病，因此无本身特定的临床表现。其症状、体征因原发病不同而异。发热较常见，可有轻度肝、脾、淋巴结肿大及皮肤淤斑等出血症状。

　　二、体征：

　　临床类型按反应性增多的细胞可分为6种类型：

　　(1)粒细胞类白血病反应：白细胞总数可达50×109/L以上。主要是中性粒细胞，可伴一定数量的幼稚细胞。成熟中性粒细胞胞浆中出现中毒性颗粒和空泡，骨髓象除了有增生和左移现象外，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高。见于感染，失血、中毒等。

　　(2)淋巴细胞类白血病反应：白细胞计数轻度或明显增多，分类中成熟淋巴细胞占40%以上，并可有幼稚型淋巴细胞出现。见于感染，变态反应性疾病等。

　　(3)嗜酸性粒细胞类白血病反应：外周血象中嗜酸粒细胞明显增多，无幼稚细胞;骨髓象原始细胞不多，也无ph染色体以及嗜酸粒细胞形态异常等。常见于感染、变态反应疾病、药物反应等。

　　(4)单核细胞类白血病反应：白细胞计数在30×10的9次方/L以上，单核细胞>30%。见于感染等。

　　(5)红白血病类白血病反应：外周血中有幼红及幼粒细胞，骨髓象粒细胞系增生，红细胞系增生见于中毒、脾切除术后等。

　　(6)浆细胞类白血病反应：白细胞增高，外周血中的浆细胞分类计数增高，常>5%，中性粒细胞左移，单核细胞增多，骨髓象示浆细胞系统增生活跃，但一般<20%，可见少量的幼浆细胞，甚至原浆细胞。见于感染等。

　　三、诊断：

　　(1) 询问病史：

　　有明确的发病因素存在：如较为严重的感染、中毒、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、过敏性休克、服药史等。有时原发病可隐蔽，须仔细寻找。

　　(2)实验室检查：

　　外周血白细胞显著增加，并出现较多的晚幼粒、中幼粒，中性粒细胞碱性磷酸酶积分值增高。红细胞与血红蛋白测定值基本正常，血小板计数正常。骨髓检查可见感染中毒性反应，也可正常。首先明确原发病因，类白血病反应随原发病灶的清除而好转。而白血病中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分减低或消失，骨髓增生极度活跃，以原始、早幼粒细胞为主，原始细胞多>30%。慢粒白血病可有ph1染色体。骨髓细胞分类正常或基本正常，与周围血象表现不同步，无白血病细胞瘤样形态。

　　(3)原发病灶除去后，血象可恢复正常。

　　一、发病原因

　　1.类白血病反应是机体因感染、肿瘤、电离辐射、药物中毒、外伤、休克、烧伤、过敏、大出血、溶血等因素刺激，而发生暂时性的类似白血病样的血象反应。感染、毒素及其他有害物质吸收入血是诱发患儿发生类白血病反应的主要原因。

　　1.感染 最常见，细菌、病毒、寄生虫等。

　　2.中毒 高热中毒、汞中毒、食物中毒、子痫等。

　　3.肿瘤 霍奇金病、肿瘤有骨转移等。

　　4.药物 砷剂、解热镇痛药、磺胺药、肾上腺素糖皮质激素、锂盐等。

　　5.失血急性失血与溶血任何原因引起的大出血、急性血管内溶血等。

　　6.损伤颅脑外伤、挤压综合征、大面积烧伤等。

　　7.变态反应性疾病 剥脱性皮炎、风疹、过敏性肺炎等。

　　8.此外还可见于肺梗死、心肌梗死、电休克、电离辐射性疾病、脾切除术后等。

　　9.各类型的引起原因：

　　(1)粒细胞类白血病反应：见于急性细菌感染，溶血性贫血，急性失血休克、类风湿病、药物中毒、骨髓转移等。

　　(2)淋巴细胞类白血病反应：见于百日咳、结核病、风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症等。

　　(3)嗜酸性粒细胞类白血病反应：见于寄生虫病、变态反应疾病、胶原性血管疾病、药物反应等。

　　(4)单核细胞类白血病反应：见于播散性肺结核、风湿病、布氏杆菌病、肠阿米巴病等。

　　(5)红白血病类白血病反应：见于严重贫血、苯中毒、脾切除术后等。

　　(6)浆细胞类白血病反应：见于晚期结核、肝病。

　　二、发病机制

　　一般认为由于刺激因素的存在，机体处于高度应激状态，骨髓内毛细血管和血窦内皮细胞受损，骨髓增生，髓腔内压力增高，使白细胞过度增生和异常释放，以致一些未成熟的细胞亦大量释放到外周血液中，发生暂时性的类似白血病样的血象反应，这可能是通过神经体液等调节机理所产生的防御反应。小儿造血器官处于不成熟、不稳定状态，更易出现类白血病反应。

　　外周血白细胞增高或出现幼稚细胞，是细胞产生或释放的异常，可能伴有清除、破坏的缺陷，其具体机制不一致，嗜酸性粒细胞的调控与中性粒细胞相似。许多因素如抗原抗体反应、外源蛋白寄生虫等均可引起嗜酸性粒细胞增多，某些肿瘤细胞也可产生集落刺激因子刺激造血细胞的增生、分化、释放毒素、缺氧免疫反应、化学物质等因素可损伤骨髓毛细血管内皮细胞，髓血屏障受损，致部分幼稚细胞进入血循环，出现类白血病反应。脾切除后，可能因为骨髓失去了部分凋控作用，因而当某些外因刺激骨髓时，更易于将幼粒或幼红细胞释放至外周血内。

　　一、预防：

　　通常本症是由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应，所以主要应积极防治各种引发类白血病样反应的疾病。

　　1.避免接触有害因素避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，从事放射线工作的人员，以苯为化工原料生产的工人要做好个人的防护，加强预防措施。避免环境污染，尤其是室内环境污染;婴幼儿及孕妇对放射线较敏感，易受伤害，妇女在怀孕期间要避免接触过多的放射线。

　　2.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。注意合理用药，慎用细胞毒药物等，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用。对于子痫、尿毒症、急性失血、溶血急性组织创伤恶性肿瘤及时给予积极有效的治疗。

　　3.加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。禁止服用对骨髓细胞有损害的药物如氯霉素、乙双吗琳等。

　　一般根据病史、临床表现和细胞形态可以与白血病鉴别，对有淋巴结肿大、脾大、发热或出血的患者与白血病的区别较困难。

　　白血病是造血组织的恶性疾病，又称“血癌”。其特点是骨髓及其他造血组织中有大量白血病细胞无限制地增生，并进入外周血液，而正常血细胞的制造被明显抑制，分为急性和慢性两大类。常有出血、贫血、感染、肝脾淋巴结肿大等症状，一般很难治愈。

　　主要表现有白血病细胞的增生与浸润。非特异性病变则为出血及组织营养不良和坏死、继发感染等。白血病细胞的增生和浸润主要发生在骨髓及其他造血组织中，也可出现在全身其它组织中，致使正常的红系细胞、巨核系细胞显著减少。骨髓中可因某些白血病细胞增生明显活跃或极度活跃，而呈灰红色或黄绿色。淋巴组织也可被白血病细胞浸润，后期则淋巴结肿大。

　　一、检查：

　　1、血象 血红蛋白多正常或轻度减少。血小板计数正常。白细胞计数一般在(50～100)×109/L。在结核病引起的类白血病反应患者有白细胞高达220×109/L的报道根据对机体刺激因素不同而有不同类型的类白血病反应，可呈粒细胞、单核细胞、淋巴细胞或嗜酸粒细胞比例增高。分类可见幼稚细胞，中性粒细胞胞浆中常出现中毒性颗粒和空泡。

　　2.骨髓象可见感染中毒性反应，也可正常。可呈增生明显或轻度活跃，常以一个系列增生为主，多数以成熟细胞为主，亦可有核左移或成熟障碍，原始细胞多无明显增高，一般无Auer小体，且无白血病的细胞形态学异常。红系和巨核系正常。癌骨髓转移类白血病反应还可见数量不等的癌细胞。

　　3.骨髓组织病理：窦状血管正常或轻度增多，常有假戈谢细胞，肥大细胞易见含铁颗粒巨噬细胞可显著增多，脂肪细胞分布异常，大部分分布在骨小梁旁。

　　4.细胞化学染色 中性粒细胞碱性磷酸酶积分正常或升高。四氮唑蓝染色在感染性类白血病反应时显著增高。类白血病反应费城(ph)染色体阴性，而慢粒白血病可见于90%以上的患者。

　　5.遗传学检查 无ph1染色体。根据原发疾病的需要选择辅助检查，如胸片、B超、心电图等。

　　6.影像学检查 X线 结核病者X线提示肺结核，肺部感染胸片可提示。 B超肝脾、淋巴结肿大