急性盆腔炎

　　急性盆腔炎症状诊断

一、症状：

　　1、一般表现：

　　患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。也可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。

　　2、不同身体状况下的临床表现：

　　月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。

　　若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

　　若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;

　　包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

　　3、根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。

　　淋病奈瑟菌感染起病急，多在48h内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。

　　非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。

　　若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。

　　沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

　　二、检查

　　1、盆腔检查：

　　(1)根据分泌物的性质：阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。

　　(2)根据压痛的位置：阴道穹有明显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显;宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛;

　　(3)根据包块的性质和活动性：若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显;宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显;若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

　　三、诊断

　　根据病史、症状和体征、辅助检查可做出明确诊断。

　　1、急性盆腔炎的临床诊断标准：

　　(1)需同时具备下列3项：

①下腹压痛伴或不伴反跳痛;

②宫颈或宫体举痛或摇摆痛;

③附件区压痛。

　　(2)下列标准可增加诊断的特异性：宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈瑟菌阳性或沙眼衣原体阳性;体温超过38℃(口表);血WBC总数>10*109/L;后穹隆穿刺抽出脓性液体;双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，腹腔镜检查能提高确诊率。

　　2、腹腔镜的肉眼诊断标准有：

①输卵管表面明显充血;

②输卵管壁水肿;

③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

　　在做出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物细菌培养及药敏结果最准确。

　　宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物培养及药敏准确，但是对明确病原体有帮助，涂片可做革兰染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除查找淋病奈瑟菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索;

　　培养阳性率高，可明确病原体;免疫荧光主要用于衣原体检查。

　　3、除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

　　急性盆腔炎疾病病因

一、发病原因

　　1、自身防御因素：

　　女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原体存在，但并不引起炎症。但当女性生殖道的自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，便会导致炎症的发生。

　　2、诱发因素

　　(1)产后或流产后感染：

　　女性产后或小产后，产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，此时阴道与宫颈中存在的细菌有可能上行染盆腔，可发生急性盆腔炎。

　　(2)宫腔内手术操作后感染：

　　如行人工流产术，放环或取环手术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。

　　有的患者术后不注意个人卫生或不遵医嘱，有性生活，同样可使细菌上行感染，引起盆腔炎。

　　(3)经期卫生不良：

　　月经期间如不注意个人卫生，使用不合卫生标准的卫生巾或卫生纸，或有性生活，就会给细菌提供逆行感染的机会，均可使病原体侵入而引起炎症。

　　(4)感染性传播疾病：

　　不洁性生活史、过早性生活、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。

　　(5)邻近器官炎症直接蔓延：

　　当女性发生阑尾炎，腹膜炎，由于病灶与女性生殖器官比邻，炎症可通过直接蔓延，引起女性急性盆腔炎。

　　(6)慢性盆腔炎急性发作。

　　(7)宫内节育器：

　　一方面在放置宫内节育器10天内可引起急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主;

　　另外在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。

　　二、发病机制

　　1、引起盆腔炎的病原体来源：

　　(1)内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌;

　　(2)外源性病原体，来自外界的病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有结核杆菌、铜绿假单胞菌等。

　　不同的病原体有不同的传播途径及致病特点，了解这些特点可以判断致病菌，从而为治疗时选择抗生素提供帮助。

　　2、分类：

　　(1)急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：

　　多见于流产、分娩后。

　　(2)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿：

　　急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。

　　(3)急性盆腔结缔组织炎：

　　内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。

　　以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。

　　(4)急性盆腔腹膜炎：

　　盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。

　　(5)败血症及脓毒血症：

　　当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但是需经血培养证实。

　　(6)菲科(Fitz-Hugh-Curtis)综合征：

　　是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。

　　急性盆腔炎预防

一、预防：

　　1、作好经期、孕期及产褥期的卫生宣传：

　　保持会阴部清洁、干燥，每晚用清水清洗外阴，专人专盆专用。如无外阴阴道的炎症，忌用各种消毒剂、清洁剂清洗外阴。应选择棉质、宽松内裤，紧身内裤不易长久穿着。

　　2、严格掌握产科、妇科手术指征，作好术前准备：

　　术时注意无菌操作.包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫术等常用手术或者侵入性检查后，阴道有流血，一定要禁止性生活，严禁游泳和盆浴。术后作好护理，预防感染。

　　3、注意性生活卫生：

　　减少性传播疾病，经期禁止性交。

　　4、及时就医：

　　如有外阴阴道不适，白带异常，应及时就诊，遵医嘱治疗。既不要精神紧张，如临大敌，也不要掉以轻心，忽视而不来医院医治，这样会延误病情，带来严重的后果。

　　5、彻底治疗：

　　若不幸患上急性盆腔炎，要及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。

　　当发现下腹部的疼痛，坠胀、沉重感，有可能是慢性盆腔炎的征兆，应给予重视，并进行必要的检查。

　　急性盆腔炎鉴别诊断

急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。

　　1.急性阑尾炎：

　　(1)临床表现：急性阑尾炎可在各种年龄发生，发病率以青年人为最高。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻等。主要症状是腹痛，多半开始在脐周围、上腹部疼痛，以后逐渐加剧，经数小时后疼痛转移至右下腹部。腹痛性质变为持续性。

　　(2)检查：阑尾一旦穿孔，引起腹膜炎时，可出现右下腹或全腹肌紧张，压痛和肌紧张在诊断急性阑尾炎上也有一定意义。一般情况下仅麦氏点有压痛，体温及白细胞增高的程度不如急性输卵管卵巢炎。急性输卵管卵巢炎右侧者，常在麦氏点以下压痛明显，妇科检查子宫颈常有触痛，双侧附件均有触痛。

　　2.卵巢肿瘤蒂扭转

　　(1)临床表现：卵巢囊肿的蒂包括输卵管、卵巢系膜和卵巢韧带，当蒂沿一个方向扭转时，即出现腹痛。 卵巢囊肿蒂扭转是指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，是卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛。

　　多出现在活动性包块之后、大便后等情况时发生剧烈下腹痛，卵巢肿物扭转后囊腔内常有出血，肿物增大，伴有发热。

　　(2)检查：询问病史及B超检查有助于诊断。行全腹B超检查时，观察囊肿的张力发现盆腔囊性肿块，形态类圆形或正圆形，张力高，探头重压时有“硬性感”，且患者感局部疼痛。结论B超声像图特征结合病史资料可以提示卵巢囊肿蒂扭转。

　　3.异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂

　　(1)表现：症状可发生于已婚或未婚的妇女，以生育年龄妇女为最多见。一般于月经周期第20～27天，突然下腹疼痛、恶心、呕吐、大小便频繁感。亦有少数患者腹痛发生于月经中期或30～40天。可发生急性下腹痛，有腹腔内出血，患者面色苍白，急性病容，甚至出现休克。卵巢黄体囊肿破裂的发生以生育年龄妇女为最多见。

　　(2)相关检查：做阴道后穹隆穿刺，可抽出暗红色不凝固血液。异位妊娠还可有停经史及阴道流血，尿HCG常阳性，腹腔镜检查可明确诊断。

　　急性盆腔炎检查

一、超声波检查：

　　主要是指B型或灰阶超声扫描、摄片，对识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。因为在B型超声影象中轻度或中等度的盆腔炎很难显示出特征来，所以一般用来诊断较为严重的盆腔炎。

　　二、分泌物直接涂片：

　　是诊断急性盆腔炎的常见方法，一般可在阴道、宫颈管分泌物，或尿道分泌物取样，做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰染色，但宫颈管淋菌检出率只有67%。

　　三、腹腔镜检查：

　　用于急性盆腔炎的明确诊断和鉴别诊断，还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定，腹腔镜检查可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行。

　　四、病原体培养：

　　敏感性平均为89.5%，有98.4%的特异性，临床上使用较多。

　　五、血常规、尿常规、血沉：

　　血常规中白细胞检查对于诊断炎症有意义，滴虫阴道炎、黏液脓性宫颈炎、盆腔炎性疾病白细胞较多，而细菌性阴道病及外阴阴道假丝酵母菌病白细胞较少。

　　这些都是针对急性盆腔炎的方法，通过这些检查基本上可以将急性盆腔炎的误诊率将到最低的程度，有时候，女性急性盆腔炎的诊断还需要其男伴进行一些必要的检查，有利于急性盆腔炎的诊断。