钩虫病

　　一、症状

　　1. 钩虫幼虫所致症状

　　(1)钩蚴皮炎吗

(粪毒、粪疙瘩、肥水疙瘩、肥水疮)：钩蚴(以美洲钩虫为主)侵入处，可在20～60min内出现瘙痒、水肿、红斑，继而形成丘疹，尤以足趾间，足底、足背踝部、手腕、手背及指间最为常见。1～2天内转为水疱。一般于1周后自行消失。如搔破，易继发细菌感染，愈合延迟。

　　(2)钩蚴肺炎：

钩蚴移行过肺，穿破微血管进入肺泡时，可致肺部局部出血及炎症反应。一般在感染后3～15天内出现咳嗽、咳痰、血丝痰、发热或气喘症状，常伴有畏寒、发热等全身症状。血液嗜酸性粒细胞增多，类似单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症(Löffler’s syndrome)。重者可出现胸痛、持续性干咳、哮喘样发作。胸部X线片提示肺纹理增多或肺门阴影增多，偶见肺部浸润病灶。感染症状轻重与肺钩蚴数量多少有关，一般持续数日至数十日后自行消失。

　　2.钩虫成虫所致症状

轻度感染可无症状。较重感染可有下列症状：

　　(1)消化系统症状：

病初食欲显著增加，但乏力、易倦，而体重却逐渐减轻，有“懒黄病”之称。肠壁受虫体损伤，形成慢性炎症，则有恶心、呕吐、腹痛及腹泻。偶见成虫寄生直肠，以致大便带鲜血。上腹部不适，按压或餐后减轻，常被误为溃疡病。部分患者有异嗜癖，喜吃生米、生豆、土块、瓦块、毛皮、木炭等。发生原因可能是一种神经精神变态反应，似与患者体内铁的耗损有关。大多数患者经服铁剂后，此现象可自行消失。重度贫血，则胃酸减少，消化不良，舌乳头多见萎缩。

　　(2)贫血及循环系统症状：

由于钩虫附着肠壁，咬伤处不断渗血及长期吸血，造成慢性失血、营养不良和肠道功能失调等改变，以致形成不同程度的缺铁性小细胞性贫血。血红蛋白>90g/L者，仅见轻度汗少、毛发枯黄、苍白、乏力、易倦，劳动时易感心慌、气急、眼花、头晕。血红蛋白在50～90g/L间者，可有明显的皮肤、黏膜、指甲苍白，颜面委黄，下肢水肿，皮肤干燥无汗，行动时感心慌气急，脉快，心脏轻度扩大，有收缩期杂音。血红蛋白在<50g/L者，严重贫血，颜面水肿苍白，休息时也觉心慌气急，有时伴有心前区不适或疼痛，耳鸣、眼花、肢体水肿、心脏明显扩大，心率快，可有收缩期及舒张期杂音，肺底啰音，肝脏肿大压痛。部分患者有面部及全身浮肿，尤以下肢为甚，以及胸腔积液、心包积液等贫血性心脏病的表现。肌肉松弛，反应迟钝，最后完全丧失劳动能力。部分患者虽贫血严重，但因病程长，发展慢，机体代偿功能较好，故症状可不明显;一旦发生感染、妊娠、分娩，则症状显著。

　　(3)其他：

长期缺铁及营养不良，可引起指趾扁甲、脆裂、反甲、毛发干燥易断。儿童患者重症最常见的症状为解柏油样黑便，腹泻、食欲减退等。体征有皮肤、粘膜苍白，心尖区可有收缩期杂音，肺偶可闻及罗音，肝、脾均有肿大等。可影响生长发育，成年可致性功能低落，孕妇则易致流产或死胎。

　　二、诊断

　　1、流行病学资料

在流行区，有赤手裸脚接触农田土壤、生食蔬菜史及曾有典型的钩虫皮疹史者。

　　2.临床特点

初起时足趾、足底红肿，奇痒，皮肤出现丘疹，小疱疹，或有咳嗽、哮喘，痰中带血症状;起病缓慢，乏力，好食易饥，劳动力减退;慢性贫血及贫血性心功能不全;儿童有异嗜症、营养不良，胃肠功能紊乱及发育障碍等。

　　3.实验室检查

粪便检出钩虫卵或孵出钩蚴是确诊的依据。不同程度的贫血(小红细胞低色素型)，嗜酸性粒细胞增高，血浆清蛋白及血清铁含量在疾病后期显著降低。其他如皮内试验，免疫学方面检查等均有助于诊断，但无特异性。

　　一、钩虫病发病原因

　　寄生人体的钩虫，主要包括十二指肠钩口线虫(Ancylostoma duodenale，简称十二指肠钩虫)及美洲板口线虫(Necator americanus简称美洲钩虫)两种。常寄生于狗、猫等的锡兰钩虫(A.ceylonicum)、犬钩虫(A.caninum)、马来钩虫(A.malayanum)偶亦可在人肠发育为成虫，而巴西钩虫(A.braziliense)仅感染期幼虫能侵入人体，引起皮肤匍行疹，不发育为成虫。

　　钩虫成虫是半透明状呈米黄色或淡红色(吸血后)。长约1cm，大小因虫种而异。雌虫较粗长，雄虫较细短，尾部扩展成伞形，称交合伞。

　　虫卵椭圆形，无色透明，大小58μm x 36 μm。卵壳很薄。在新鲜粪便中虫卵常已发育至2～8个细胞。各种钩虫的虫卵大体相似，不易鉴别。十二指肠钩虫与美洲钩虫的杆状蚴形态相似，长圆形，两端较宽无色透明，卵壳薄，常见其中含4～8个细胞。但两者的丝状蚴有明显差别。还可利用PCR方法，扩增虫卵DNA，再以限制酶进行限制性片段长度多态性的测定，以此鉴别两类钩虫。

　　钩虫生活史中不需要任何中间宿主，成虫寄生空肠，少数见于十二指肠与回肠上中段。虫卵随粪便排出，在温暖、潮湿、荫蔽、疏松土壤中，于24h内可发育为杆状蚴，破卵而出，以泥土中的细菌及有机物为食，需蜕皮2次，经5～7天发育为丝状蚴。若气温低于13℃，虫卵不会发育。

　　丝状蚴是钩虫的感染期，体表有鞘，对外界的抵抗力甚强，可在土壤中生存数周。它具有向温性，当接触人体皮肤或黏膜时，可在5～10min内侵入人体，经淋巴管或微血管，随血流经右心至肺，穿过肺微血管进入肺泡，沿支气管上行至会厌部，随人的吞咽活动，经胃进入小肠;以上过程约需4～5周，发育为成虫。雌虫经交配后产卵。自幼虫侵入皮肤，至发育成熟产卵的时间，可有很大差异，一般为50天 ，但十二指肠钩虫则偶可长达6～8个月。成虫约可活5～7年，但多数于1～2年内被排出体外(图1)。

　　此外，幼虫如由污染的食物经口侵入人体，则不需经上述血行途径而可直接至小肠发育成为成虫。但有一部分幼虫仍可从消化道粘膜钻入血循环中，则其发育过程与从皮肤侵入者相同。幼虫可通过胎盘进入胎儿体内发育为成虫，称为先天感染，但比较少见。

　　二、发病机制

　　钩虫幼虫可引起皮肤损害和肺部病变;成虫吸血可引起小肠黏膜慢性失血，而导致贫血。

　　钩虫的生活史包括人体内和体外两个阶段，不需任何中间宿主。

　　1、人体外的发育阶段：

虫卵随宿主粪便排出体外，散布于温暖而潮湿的泥土中;卵内细胞不断分裂，24小时内发育为幼虫并很快自卵壳脱出形成杆状虫幼;经数次蜕皮形成具有感染性的丝状虫幼。丝状蚴对外界抵抗力很强，在适宜环境中能生存4个月，但遇日光曝晒则易死亡，一般生存约1～2月。

　　2.人体内发育阶段：

　　①皮肤损害

在丝状蚴侵入皮肤后的数分钟至1h内，局部皮肤充血、水肿，中性与嗜酸性粒细胞浸润，可出现红色小丘疹，1～2天内变成水疱。感染后24 h内，大部分幼虫仍滞留在真皮与皮下组织内，然后经淋巴管或微血管抵达肺部。

　　②肺部病变

当钩虫幼虫穿过肺微血管至肺泡时，可引起肺间质和肺泡点状出血与炎症病变。感染重者，可引起支气管肺炎。当幼虫沿支气管向上移行至咽喉部时，可引起支气管炎与喉炎。

　　③小肠黏膜损伤

钩虫借口囊咬附小肠黏膜绒毛，摄取血液、黏膜上皮与肠液为食。钩虫吸入的血液很快自虫体肛门排出。钩虫分泌抗凝血物质，即使钩虫移动位置，原有的黏膜伤口仍持续渗血。渗血量与虫体吸血量相同或略多。钩虫每日更换吸血位置4～6次，形成小肠黏膜散在点状或斑状出血。重者黏膜下层可有大块瘀斑。

　　④心脏病变

长期严重贫血与缺氧，可引起心肌脂肪变性、心脏扩大，甚至并发心力衰竭。

　　此外，钩虫感染还可引起长骨骨髓显著增生，脾脏的髓质化生，肝脏脂肪变性，食管与胃黏膜萎缩。

　　慢性失血是钩虫病贫血的原因。根据51Cr标记红细胞的方法测定人体失血量，美洲钩虫每条0.01～0.09 ml/d，平均0.03 ml/d，十二指肠钩虫每条0.14～0.4 ml/d，平均0.15ml/d，钩虫也可引起血浆的丢失，用131I标记白蛋白测定白蛋白丢失量，每100条钩虫0.1g/d，相当于血浆3ml。

　　钩虫病预防

　　1、普查、普治病员。

　　2、加强粪便无害化管理，不随地大便，不用生粪施肥。

　　3、流行地区做好个人防护，开展卫生宣教，不吃生冷食物，不赤脚着地，婴幼儿切勿露臀触地。

　　4、在治疗过程中，注意观察病情变化，同时给予富有营养及易消化食物。

　　5、在感染钩蚴后，咳出的痰液不应咽下。

　　6、在服用铁剂治疗贫血时，忌饮茶。

　　预防护理

　　在预防方面，要积极治疗病人，以减少传染源。搞好粪便管理，修建无害化厕所或粪坑密封加盖，杀灭虫卵，防止污染。注意局部皮肤防护。如下地劳动穿鞋、带手套，或在手足皮肤上涂1%的碘酊或25%的明矾水等。应尽量争取使用机械劳动代替手工操作，以减少感染机会。在调理方面，特别要重视饮食富于营养和容易消化的问题，可多食豆腐、瘦肉、猪肝、猪血、鱼，以及新鲜蔬菜，少吃辛辣油腻之物。

　钩虫病鉴别

　钩虫病病情较重，出现“黄肿”表现者，需与黄疽及水肿相鉴别。

　　1、黄疸

黄疸发病较急，而久病后出现黄疸者，一般均有肝胆病史。黄疽临床表现为全身黄色鲜明如橘色或晦暗如烟熏，目睛黄染，小便黄赤。钩虫病的发黄则为肤色萎黄或黄而浮肿，目睛不黄，小便清长。

　　2.水肿

水肿的病因不一，浮肿部位不同，一般按之凹陷甚或凹陷不起，皮薄光亮，色泽鲜明，小便短涩，饮食正常或纳减，证有虚实之分。钩虫病的浮肿表现为下肢足踝浮肿，或面部目胞浮肿，甚则全身浮肿，但肤色发黄或萎黄不荣，好食易饥，或嗜食异物，无小便短涩，纯属虚证。

　　钩虫病与十二指肠溃疡相鉴别。

　　十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡，但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点，或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。

　　另外还有其他原因所致的皮炎、贫血、营养不良等，如胃、肠结核、慢性肠炎及其他肠道寄生虫病等。

　钩虫病检查

　1、血液

呈低血红蛋白小细胞性贫血表现，红细胞总数减少，红细胞形态、大小不一，着色变浅，中央无色透明区扩大;少数可查见异型红细胞及多染色性或含有嗜碱性点彩细胞。血红蛋白量及平均血红蛋白浓度均降低较早。白细胞总数及嗜酸性粒细胞在病初增加，后期因严重贫血而均降低。骨髓中细胞外铁消失，铁粒幼红细胞的百分率大多很低，血清铁浓度显著降低，一般在9μmol/L以下，血浆总铁结合力增高，红细胞内游离原卟啉增高等缺铁性贫血表现。骨髓红细胞系统呈增生象。外周血及骨髓中还可见到嗜酸性粒细胞增多。重症患者血浆清蛋白及血清铁含量均明显降低。

　　2.粪便

粪便检出虫卵或钩蚴培养阳性，即可确诊。

　　(1)钩虫卵检查法

　　①直接涂片法：

方法简便，可作为临床或流行地区普查常规。感染较轻者易漏检，反复检查可提高阳性率。薄涂片宜采用三片法(连续查片三张)或厚涂片，以减少漏诊。

　　②饱和盐水浮聚法：

检出率明显高于直接涂片法，涂片检查阴性者适用，因钩虫卵较轻，其相对密度为1.055～1.090低于饱和盐水(相对密度1.20)，取蚕豆大粪块入杯，加15%～25%饱和盐水少量，捣碎，搅匀，再加入饱和盐水至平杯口，在液面覆一载玻片，静置15 min左右，垂直提起玻片，迅速翻转，加盖片镜检。此法阳性率较高。此法简便，检出率远高于直接涂片法5～6倍。

　　③虫卵计数法：

依靠计数方法测定每克粪便中的虫卵数，以粗略推算患者体内寄生的钩虫数目，适用于疗效考核及流行病学调查。常用以下方法：A.饱和盐水浮聚计数法：采用洪氏过滤改良计数法及方口圆底盒浮聚法。对轻度感染者较为准确，不易漏诊;重度感染，由于虫卵过于密集，其计数不易准确。B.钩蚴培养计数法：感染轻者可数清集于培养管底的全部幼虫(一般孵出率可达95.3%，故约相当于虫卵数);重度感染可适当稀释后再计数，比stoll稀释虫卵计数法更为准确，且可鉴别虫种。C.定量板-甘油玻璃涂纸透明计数法：该法为近年国内学者在加藤厚涂片法的基础上改良设计的蠕虫卵定量计数方法，其方法简便、稳定性较好。

　　钩虫感染度的划分：轻度感染为<2000个卵/g粪;中度感染为2000～11000个卵/g粪;重度感染为>11000个卵/g粪。

　　(2)钩蚴培养法：

培养方法较多，临床常用者为清水瓦片法、试管培养法等。在操作中须注意最适宜培养的温度为25～30℃，防止忽冷忽热;大便量为0.2～0.4g;本法较涂片法阳性率高7倍以上。

　　3. 采用感染钩虫前后的人血清

做间接免疫荧光试验及补体结合试验，阳性者有助于诊断。

　　4. 抗原皮内试验

利用钩虫成虫或钩蚴制成抗原做皮内试验;在流行区阳性率可高达90%以上，但对非钩虫病患者其假阳性率较高。

　　5.其他

血清免疫球蛋白及血清蛋白电泳检测，显示清蛋白降低，球蛋白增高;IgG，IgE明显增高。但特异性低，现在很少应用。