小儿心房扑动

　　一、症状：

　　患儿的症状和体征与心脏病的轻重和心室率的快慢有关。轻者可无症状，重者可发生心力衰竭、晕厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持续时间长、发作频繁的房扑可引起心动过速性扩张型心肌病。体格检查时，心音低钝、强弱不等，可有脉搏脱漏。新生儿期房扑的临床表现可有两种类型：

　　1.先天性慢性房扑 多在生后即出现，患儿多能耐受，一般治疗无效，可在1岁内自愈。

　　2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生，应用抗心律失常药如洋地黄有效，但易复发。正常心脏新生儿及婴儿AF常呈持续发作，少数为阵发性。房室传导可为1∶1，心室率极快，达250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，发生心力衰竭。如房室传导为2∶1或3∶1，患儿常可耐受，症状不明显，多于1岁之内自行消退，预后良好。AF伴有器质性心脏病者，多有头晕、心悸、乏力，严重者发生心力衰竭、晕厥或心脏性猝死，预后取决于心脏病的严重程度、左房大小及药物治疗能否控制AF发作。Garson报告的AF 380例，经随访0～13年，病死率高达16.6%，大多数为猝死，并认为扩张型心肌病和心脏复杂畸形、左房扩大内径达正常高值的150%及AF，难于控制的患者死亡率高。 房扑的临床诊断依据主要是心室率150～250次/min，规则的、锯齿状的、形态一致的心房波或有器质性心脏病史患儿。心电图诊断仍是可靠的诊断依据。Ⅰ型房扑心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以锯齿样F波，在Ⅱ，Ⅲ、aVF导联为明显负向波，等电位线消失，房室2∶1，甚至1∶1传导，心室率150～250次/min。Ⅱ型房扑房率多在350次/min以上。

　　二、诊断：

　　常规心电图检查诊断不明时，可采用特殊检查。如动态心电图，经食管心房调搏术记录食管P波，高度怀疑时，还可行介入性心内电生理检查。

　　一、病因：

　　心房扑动可发生在正常心脏的小儿火罐网多见于婴儿、新生儿甚至胎儿鶒，其产生机制可能因心房肌及传导系统发育不完善，冲动在心房肌内或经房室旁路产生折返引起多数患儿有器质性心脏病，以先天性心脏病为主，尤其多见于大动脉错位经Mustard或Senning手术后的患儿。其他有心肌炎，扩张型心肌病，风湿性心脏病病态窦房结综合征以及心外因素如洋地黄中毒、低钾血症等电解质紊乱。Garson等报道由11所医院协作研究的AF 380例发病年龄1.1～25岁(中位数10.3岁)先天性心脏病占81%，主要有大动脉错位单心室复杂畸形房间隔缺损，法洛四联症，房室通道等，其中75%患者在发生AF之前至少做过一次心脏手术。心内手术创伤，瘢痕组织的形成可能为产生折返激动提供基础条件。

　　二、发病机制：

　　1.分型

　　(1)心电图检查：临床根据心电图检查分为典型房扑和非典型房扑，典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为负向锯齿波，又称为常见型;反之，不典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为正向波，又称为不常见型。

　　(2)临床电生理检查：根据房扑对心房起搏的反应和房扑频率的不同分为Ⅰ型房扑及Ⅱ型房扑健康搜索。Ⅰ型房扑频率较慢，可被快速心房起搏中止而Ⅱ型房扑频率较快，且不能被快速心房起搏中止。

　　(3)新分类法：最近国外Scheinman根据对房扑的成功射频导管消融部位和折返环所围绕的解剖结构鶒，提出新的分类方法大致如下：

　　①右心房房扑：三尖瓣环-下腔静脉的峡部作为房扑折返环的关键部位及峡部非依赖性房扑(包括外科手术后瘢痕房扑)。

　　②左心房房扑：二尖瓣环部位房扑等。

　　2.电生理机制

　　房扑的发生机制目前为多数学者接受的是房内折返激动学说临床上大多数房扑健康搜索是由于房内折返引起，且部位多位于右房。Ⅰ型典型房扑的折返激动鶒在房间隔是尾头方向，在右房游离壁则为头尾方向，即逆钟向;Ⅱ型非典型房扑为顺钟向。房扑折返环的后下方多有一个缓慢传导区。经电生理及外科手术证实，缓慢传导区多位于冠状窦口、下腔静脉瓣和三尖瓣环周围的峡部。另外先天性心脏病手术后心房瘢痕处也可形成缓慢传导区而引起折返。

　　预防先心病参见先心病;防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒(如洋地黄中毒等)等引起的心律失常;改善手术方法减少术后因创伤或瘢痕引致的房扑。

　　鉴别诊断包括窦速、阵发性房速、房颤及室速等。

　　一、检查：

　　轻者一般检查正常，重症可有低氧血症，酸中毒等。

　　1.心电图特点

　　(1)F波的频率350～500次/min，呈波浪状或锯齿状，F波间无等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显 少数婴儿病例，F波不明显，需做食管心房电图协助诊断。

　　(2)房室传导比例：婴儿AF可出现1∶1房室传导，多数为2∶1～3∶1传导。4∶1房室传导较少见，多发生于用地高辛或普萘洛尔之后。

　　(3)QRS波：形状多属正常，偶有室内差异性传导，QRS波宽大畸形。

　　2.胸片 右有心影扩大、肺淤血改变。

　　3.超声心动图 可发现心脏畸形，心肌收缩力下降等异常改变。