腹腔妊娠

　　一、症状：

　　腹腔妊娠患者的年龄常较产妇的平均年龄大，以往生育少。在早期有输卵管妊娠的症状。如停经、阴道出血、早孕反应及腹痛，多数有过一次比较明显的腹痛史。为输卵管妊娠流产或破裂所引起。以后腹痛缓解腹部逐渐增大。在妊娠过程中常感腹部不适可有恶心呕吐、便秘、腹泻、腹痛等症状。腹痛可表现为胎动时明显、胎动消失、腹痛也随之消失。到妊娠晚期患者可出现假临产的症状。部分患者因有输卵管妊娠流产或破裂时内出血较多，可有贫血表现。

　　腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1：15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为：

　　1.侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据;

　　2.无子宫腹膜瘘形成;

　　3.妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位;并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。

　　患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B型超声显像若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。

　　腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剥离将引起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间久暂来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器宫一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流;若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。

　　根据病史，妊娠早期有剧烈腹痛或伴有阴道出血史，有慢性贫血貌。结合B超、腹部X线、子宫碘油造影、缩宫素激惹试验，即可诊断。

　　一、发病原因：

　　1.原发性腹腔妊娠极少见，系指受精卵直接种植在腹膜、肠系膜、大网膜、骨盆腔内的异位子宫内膜上，继续发育生长。诊断必须具备以下条件：

　　1）卵管及卵巢正常，无近期妊娠的据，绝无新旧破痕;

　　2）无子宫腹膜瘘形成;

　　3）妊娠只与腹腔有关，且妊娠期短，与子宫、输卵管、卵巢无关。

　　受精卵可能种植于腹膜的因素为：腹膜是由体腔上皮衍生而来，具有潜在的副中肾管上皮的功能，如子宫后壁常有蜕膜反应即为例证;子宫内膜种植在壁层或脏层表面，有利于受精卵的种植。

　　2.继发性腹腔妊娠来源大致为：

　　1）宫有缺损，如疤痕愈合欠佳，憩室、子宫发育不良自发破，裂子宫腹膜瘘等;

　　2）卵巢妊娠破裂;

　　3）最多见受精卵先种植在输卵管内，之后，发生破裂或流产，胚囊落入腹腔，附着于大网膜、肠系膜、脏器等处，继续生长发育，成为腹腔妊娠。胚囊可与输卵管、子宫、卵巢仍有连系，或有破损痕迹。

　　二、发病机制：

　　1.　促使受精卵原发种植于腹膜的因素有2种：

　　1）体腔上皮具有转化的能力，可以发展为类似副中肾管上皮的组织，子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应是证明体腔上皮有转化可能的依据;

　　2）子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植。

　　2.　继发性腹腔妊娠较原发性为多见。指输卵管妊娠流产或破裂，妊娠物流入腹腔内，种植在腹膜或其他脏器表面，或未完全脱离输卵管而继续得以血供在腹腔内生长发育。继发性腹腔妊娠也可继发于卵巢内或子宫内的妊娠。因子宫上有缺损(如剖宫产、剖宫取胎、子宫肌瘤剥除术之瘢痕)而自发破裂或子宫腹膜瘘，子宫憩室或始基子宫发育欠佳等自然破裂，妊娠物经破口或瘘口被挤压流入腹腔内。继续生长发育为腹腔妊娠。

　　三、病理生理过程：

　　腹腔妊娠一般属于继发性，输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿从穿孔处或伞端排入腹腔，但部分绒毛仍附着于原来着床处，胎盘组织则渐渐由破损处向外生长，附着在阔韧带、盆壁等处，胚胎继续生长发育，而形成继发性腹腔妊娠。她并不是什么"怪胎"，医学上说的是胎儿畸形，又称胎儿生长缺陷。广义的则还包括功能缺陷，代谢、遗传以及行为发育的异常。胎儿畸形，主要有：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、肠外翻、唇裂(包括腭裂)、先天性心脑病等一系列胎儿畸形。

　　一、预防 ：

　　近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势，这是摆在我们面前的一个重要课题，虽本病确切病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防之目的。

　　1.加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。

　　2.积极治疗子宫内膜异位症。

　　3.在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时，或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。

　　4.宣传吸烟的危害，禁止吸毒。

　　一、鉴别：

　　主要与其他异位妊娠相鉴别，其鉴别要点主要根据腹部X 线及子宫碘油造影、宫缩素、激惹试验加以区别。

　　一、检查：

　　广大婚龄或孕妇如有不适，应去医院做妇检及超声等常规检查，及早做出诊断，以便及时处理，治疗或终止妊娠，以利于优生和孕妇的健康。

　　外周血：贫血者可血红蛋白、红细胞降低，伴有感染者白细胞、中性粒细胞增高。

　　1.B超检查

　　1）在子宫外见妊娠囊胎芽及胎心搏动，月份大则见胎儿;

　　2）宫腔外发现胎盘;

　　3）多羊水过少。

　　2.腹部X线摄片，可显示异常胎位与胎势，胎儿肢体常伸展，先露部位很高，缺乏正常妊娠子宫所显示的软组织阴影。

　　3.子宫碘油造影，可显示异常胎位与胎势，胎儿肢体常伸展，先露部位很高，缺乏正常妊娠子宫所显示的软组织阴影。

　　4.缩宫素激惹试验(OCT) 静脉小剂量点滴缩宫素，无子宫收缩反应，腹壁上不能见子宫轮廓。

　　5.阴道检查，可见子宫颈被挤向一方。子宫增大至2～2.5个月妊娠大小，子宫旁可扪及大小不等的块物，或为胎头、胎体，有时可在盆腔深部扪及一个柔韧的软块，即为胎盘。

　　6.用子宫探针探入子宫腔后作腹部摄片，如子宫被推向一侧时，可见胎儿骨骼与子宫探针距离甚远。

　　7.垂体后叶素试验：注射小量垂体后叶素后，如系宫内妊娠，子宫形状更加明显，有收缩，腹腔妊娠则无上述变化。但对宫内妊娠，特别是活胎，有一定危险性，临床上很少采用。

　　8.特殊诊断困难病例，有条件时可行磁共振检查。