老年人支原体肺炎

　　一、症状

　　1.症状

　　本病起病缓，潜伏期一般为2～3周，约1/3病例无症状，初发症状类似上呼吸道感染症状，其中有些病例发生气管，支气管炎和肺炎，有的以耳鼓膜炎的形式出现，而以肺炎最重，在家庭流行中约1/3成员发展为肺炎，约1/2为气管炎，10%仅为咽炎，常有畏寒，发热，体温多在38～39℃，伴有咳嗽，咽痛，头痛，乏力，全身不适等，持久性阵发性剧咳是其突出表现，无痰或仅有少量黏液性痰，无咯血，但偶有痰中带血者，胸骨后及两季肋部疼痛，多持续数周，不伴气急及呼吸困难;可有消化道症状，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻等;少数患者可有游走性大关节痛，多形性红斑，溃疡性口腔炎，结膜炎和鼻窦炎，发热可持续2～3周，热度恢复正常后可遗有咳嗽达6周左右，伴有明显乏力，倦怠，少数病例可出现肺外并发症，可累及任何器官，有时比肺炎本身更具严重性，在临床上易被忽视和误诊。

　　2.体征

　　可见鼻塞，流涕，咽部充血，耳鼓膜充血，水肿，约15%为鼓膜炎，颈部淋巴结可肿大，可见多形性皮疹，少数病例有斑丘疹，红斑或唇疱疹，可无胸部体征或仅有少许湿啰音，尤其是老年患者，体征尤为不典型，10%～15%病例发生少量胸腔积液或胸膜摩擦音。

　　二、诊断

　　肺炎支原体肺炎的临床表现，胸部X线征象及实验室检查均无明显特征性，但其临床症状轻，体征少与相对较重的胸部X线表现不相称是其特点之一，如患者家庭学校有类似疾病发生或流行，病人有类似上呼吸道感染的症状起病，阵发性剧咳为突出表现，肺部有各种浸润阴影而体征较少，白细胞计数不高，全身毒血症状较轻，青霉素及头孢菌素治疗无效者，有和此病患者接触史，出现低热，萎靡，无力，食欲减退者应考虑此病。

　　一、发病原因

　　肺炎支原体是兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，大小为200nm。无菌胞壁，可在无细胞的培养基上生长与分裂繁殖，含有RNA和DNA，经代谢产生能量，对抗生素敏感。支原体为动物多种疾病的致病体，目前已发现8种类型，其中只有肺炎支原体肯定对人致病，主要是呼吸系统疾病。在20%马血清和酵母的琼脂培养基上生长良好，初次培养于显微镜下可见典型的呈圆屋顶形桑葚状菌落，多次传代后转呈煎蛋形状。支原体发酵葡萄糖，具有血吸附(hemadsorption)作用，溶解豚鼠、羊的红细胞，对亚甲蓝、醋酸铊、青霉素等具有抵抗力。最后尚须作血清鉴定。它由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染，主要冬季较多。呼吸道感染有咽炎和支气管炎，少数累及肺。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种肺炎的10%。

　　二、发病机制

　　支原体肺炎发病前2～3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。肺炎支原体侵入肺泡后，通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺泡内，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，通过产生过氧化物，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，以及黏膜下细胞浸润等变化。肺炎支原体所致的肺内和肺外器官病变的发病机制尚未完全清楚，有人认为肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体及其代谢产物的过敏反应有关，是宿主对感染的一种超免疫反应。肺外器官病变的发生可能与感染后引起免疫反应、产生免疫复合物和自身抗体有关。但也有报道，肺炎支原体可通过淋巴和血流直接侵犯中枢神经系统和心脏，从而引起脑膜炎和心肌心包炎等。肺部病变呈片状或融合性支气管炎、间质性肺炎、支气管肺炎，肺泡内可含少量渗出液并可发生灶性肺不张。肺泡壁和间隔常有中性粒细胞和单核细胞浸润，并有黏膜充血、上皮细胞肿胀、胞质空洞形成。胸膜可有纤维蛋白渗出性炎症。中枢神经受累者，可见脑膜炎，脑炎及脊髓炎病变。并发心脏疾患者可见心肌、心包炎症。尸检报告有多发性血管内血栓形成后栓塞。

　　随着老龄化，人体的生理结构与功能发生变化，老年人倾向于易患肺炎及导致死亡，这些改变包括咳嗽反射减低，脊柱弯曲后突等，再加上另外一些诸如严重的低血氧、肺水肿、酸中毒、氮质血症都增加了并发肺炎的易感性。老年机体防御机能的改变包括肺组织黏液分泌增多，纤毛运动减弱，多形核白细胞吞噬活力降低以及与增龄相关的T细胞功能的显著缺乏，这些都为微生物的入侵创造了可乘之机。近年来老年肺炎支原体感染有逐渐上升趋势，对具备上述危险因素的老年人特别是患有慢性心、肺、肝、肾等疾病的老年患者以及长期应用激素、免疫抑制剂，肿瘤晚期，糖尿病患者进行健康宣教，避免与肺炎患者接触，可以减少被感染的机会。在肺炎支原体肺炎流行期间，要保持室内空气流通，定时煮沸食醋进行房间空气消毒，少去公共场所，坚持锻炼身体，提高免疫力，并注意肺炎发病的季节变化，特别是老年COPD患者更是如此。一旦怀疑自己患了支原体肺炎，应及时到医院做进一步检查，以早确诊。

　　本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。周围血嗜酸粒细胞略正常，可与嗜酸粒细胞增多症相鉴别。

　　急性期血常规检查显示白细胞总数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主;偶有呈白血病样反应或白细胞减少症。约2/3病例红细胞沉降率增快(>40mm/h);尿化验检查正常或有少量蛋白尿;肝功能检查也可有转氨酶升高;胸腔积液呈浆液性或浆液血性，蛋白质32～49g/L，在胞液中曾有分离出支原体者。

　　1.病原学检查可做肺炎支原体分离培养 标本来自咽部分泌物(喉拭子，咽洗出物)、痰支气管肺泡灌洗液等，抗体出现后，培养仍可阳性。脑膜脑炎、心包炎及大泡性鼓膜炎者可分别采取脑脊液，心包积液或中耳分泌物培养，也可分离出支原体。病原学检查可靠，特异性高，但费时、费力，难于推广应用，无助于本病的早期诊断。

　　2.血清学检查 是确诊支原体感染的最常用方法，起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度效价大于1∶32，尤当滴度逐步升高时更有诊断价值，此方法在临床被沿用多年，由于冷凝集抗体(抗红细胞Ⅰ抗原的IgM抗体)出现较早(发病第一周末)，阳性率较高(50%～75%)，下降也快(4周后迅速下降)，故在目前仍不失为一项简便、快速、实用的较早期的诊断方法，但必须结合临床及其他血清学检测进行判断，如补体结合试验，间接血凝试验，间接荧光抗体测定，酶联免疫吸附试验及生长抑制试验等，由于所有抗原是从肺炎支原体脂质提取物中制备的，故具有特异性诊断价值，其中酶联免疫吸附试验最敏感，有利于判断近期感染;间接荧光抗体测定IgG抗体出现晚，维持时间长，适用于进行流行病学调查;间接血凝法IgM抗体出现早，消失快，较实用;生长抑制试验特异性强，但试验周期长，应用红霉素，阿奇霉素等有效药物治疗后影响结果的判断;约半数患者对链球菌MG凝集试验阳性，凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统方法，但其敏感性与特异性均不理想;补体结合试验不如其他血清学检查敏感及特异，但因方法简便而被普遍应用。

　　3.抗原检测 用于早期诊断，常用方法有：固相酶免疫测验技术Elisa法、多克隆抗体间断免疫荧光测定、单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交技术和聚合酶链反应技术等，可直接从患者鼻咽分泌物或痰标本中检测肺炎支原体抗原而确立诊断，此法快速简便，符合临床要求，但其敏感性、特异性和稳定性有待进一步提高。核酸杂交技术已制成试剂盒，具有高效、特异而敏感等优点，易于推广。

　　目前应用免疫荧光方法做痰、咽分泌物涂片可直接镜下观察查支原体，方法简便、快速，1～2h可做出诊断，已广泛由于临床。

　　胸部X线表现：支原体肺炎的基本病理表现为支气管和细支气管炎及间质性肺炎。胸片表现呈多样化，无特征性，可有肺纹理增强及沿纹理分布的多发不规则、密度较低、均匀斑片状影，半数以上呈多叶分布;近半数两侧被侵犯，大多数病例有下叶受累;病变可孤立地局限在周围部位，但大多从肺门向肺野伸展且逐渐变浅的扇形阴影;肺部常见一处或多部位的斑点状。病灶吸收较慢，长者可达4周以上，约1/3患者可出现单侧性短暂的胸腔积液。