妊娠合并肺炎

　　一、症状

　　1.间质性肺炎 病原体以病毒如麻疹、水痘-带状疱疹病毒多见。病变部位在支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁，炎症沿间质淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎。临床表现为低热、咳嗽、肌痛和黏液性痰，体征不明显。

　　2.小叶性(支气管性)肺炎 病原体以病毒、支原体、立克次体多见。病变部位在细支气管、肺间质及肺泡，临床表现为发热、头痛、肌痛、咳嗽、咳泡沫黏液痰或黏液脓性痰。体征有肺中下部叩诊稍浊，听诊呼吸音低、闻及支气管肺泡音，并有湿啰音。

　　3.大叶性(肺泡性)肺炎 病原体以肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、大肠埃希菌多见。 病变部位在支气管、肺泡、脑神经等，潜伏期1～2天，起病急，约50%患者先有上呼吸道感染的先兆或有受凉、劳累等诱因，继之出现发热、寒战、咳嗽、胸痛、咳黏液脓性或铁锈色痰，病变广泛时出现呼吸困难和发绀，若不及时治疗，可出现神志模糊、谵妄、昏迷、休克，有时可并发胸膜炎及心包炎。典型体征是触觉性语音震颤，叩诊浊音，听诊呼吸音降低，可闻及支气管呼吸音。

　　二、诊断标准

　　肺炎的诊断主要根据病史(包括流行病史)、典型的症状、体征和X线检查和呼吸道分泌物涂片及培养。因病原体和病情不同，症状常不尽相同。孕妇若出现低热疲劳、鼻塞、轻微咳嗽等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重症治疗。

　　据黄醒华在中华妇科杂志1997年08期发表的一文《妊娠合并肺炎》中提到：

　　妊娠合并肺炎的诊断有：

　　(1) 临床症状：因病原体及病情不同，症状也不尽相同。孕妇如出现低热、疲劳、鼻塞、轻咳等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重视。此外，其他感染如灶如生殖、泌尿系统感染，有血行传播引起肺炎的可能。

　　(2) 胸部体征：如前面所述，各种肺炎体征不同，某些病例病情较轻，不仔细检查易漏诊，物理检查包括呼吸次数，有无紫绀、呼吸困难胸部的视、触、叩、听诊检查等。

　　(3) 胸部X线检查：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原重气道堵塞时进行气管切除手术。

　　(4) 监测并及时处理并发症：对呼吸衰竭、心功能衰竭、多脏器功能损害等严重并发症，要及早发现，及时治疗。Berkowitz等报道的26例中，20例有低氧血压，18例需常压给养，2例经气管插管人工呼吸正压给氧。

　　(5) 监测胎儿有无缺氧。

　　(6) 严密监视新生儿有无宫内感染引起的肺炎，并及时治疗。

　　一、病因

　　细菌、病毒、真菌、原虫均可引起肺炎。急性肺炎50%以上是由于肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)感染，其次是病毒感染，病毒感染包括甲、乙型流感病毒、副流感病毒、水痘-带状疱疹病毒、合胞体病毒。此外鹦鹉热支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌等也可引起肺炎。妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸和带菌气溶胶吸入，引起细菌直接种植。

　　二、发病机制

　　1.免疫功能降低，妊娠后受孕激素影响。

　　合并肺炎对胎儿的影响 对胎儿影响的大小取决于肺炎病情的轻重，一般妊娠合并肺炎者早产的发生率为4%～44%，Madinger报道6例妊娠合并肺炎有5例发生早产，Berkowitz报道妊娠合并肺炎者新生儿体重较对照组新生儿平均体重要少400g，胎儿宫内死亡率2.6%。

　　合并肺炎对孕妇的影响 通常认为妊娠合并肺炎对孕妇的影响较非妊娠期肺炎对患者本人的影响要大，妊娠合并肺炎孕妇的死亡率为0～4%。死亡率的高低与病情轻重及是否给予合理的治疗有关。由于孕期特有的生理状态的关系，妊娠合并肺炎时肺炎的一些并发症较非妊娠期也明显增加，如需人工机械通气、脓胸、气胸、心脏压塞及房颤的发生率均增加。同样这些并发症的出现与病人就诊的早晚也有密切的关系。及早就诊对孕妇的影响越低。

　　2.呼吸系统的改变 黏膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御机制。

　　肺炎的危险 娠期呼吸系统的生理变化使孕妇更易患肺炎。

　　免疫功能下降 滋养细胞能产生一种免疫抑制性物质使母体对胎儿的组织相容性抗原识别能力下降。这些免疫功能的生理改变对胎儿在宫内生长及妊娠得以维持有重要的意义。但这种细胞介导的免疫功能的降低同时也使母体对外来病原体的免疫作用也相应下降，因而妊娠期更易患因细胞免疫功能低下而发生的感染性疾病，如肺炎。尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蚀机体而致病。妊娠期母体免疫功能发生一系列变化如妊娠中晚期淋巴细胞增生性反应功能下降、自然杀伤细胞的活性下降、辅助T淋巴细胞数量减少。

　　子宫增大增加肺炎发病率 随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高4cm以上。胸腔横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7cm，孕妇呼吸以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但潮气量增加，每分钟的通气量为非孕期的8L增为足月妊娠期时的11.1L，增加了肺内气体的滤过量。这些生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，而使气道阻塞加重，从而使肺部感染的发生率增加。横膈的抬高，使功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，这使孕妇对缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期这种表现越明显。

　　妊娠和并贫血、哮喘、肺结核、妊高征、吸烟、吸毒、HIV感染时易引起肺部感染。

　　一、预防

　　1.肺炎的一般预防措施：

　　(1)加强孕期营养，卫生保健，食用高蛋白、高热量及富含维生素C的食物，增加机体抵抗力。

　　(2)避免去人群密集处，减少呼吸道感染机会;另外还应避免和已感染的鹦鹉、鸟类或家禽接触，以预防鹦鹉热肺炎的发生。

　　(3)天气突变时注意保暖。

　　2.肺炎的特异性预防措施 目前关于妊娠期免疫球蛋白和各种肺炎特异性疫苗的开发和应用已有很大进展，但是多数预防效果较差。简单介绍如下：

　　(1)孕前注射疫苗，如风疹病毒、流感病毒某些型的疫苗的应用，可减少孕期病毒感染的机会。

　　(2)若孕妇接触水痘病毒感染的患者可疑罹患水痘病毒感染，应在接触后96h内应用水痘-带状疱疹病毒的免疫球蛋白(varicella zoster immunoglobulin，VZIG)预防或减轻水痘病毒感染的症状，通常剂量为12.5U/kg肌注，但是这种被动免疫方法仅限于保护性免疫缺失的患者。对于血清学证明有可能感染水痘病毒或水痘病毒易感的免疫力正常的育龄妇女可应用该疫苗免疫预防，但是应在接种疫苗至少3个月后方可妊娠。

　　(3)肺炎球菌疫苗可用于预防肺炎球菌肺炎，并可降低耐药性肺炎球菌的出现，对于妊娠合并镰刀细胞贫血病的孕妇推荐用此疫苗，而正常健康的孕妇则不主张用。

　　一、鉴别

　　本病应与以下疾病相鉴别：

　　1. 肺结核。

　　2. 肺癌。

　　3. 急性肺囊肿。

　　4. 肺血栓栓塞症。

　　一、验室检查：

　　1.血常规检查 血常规可有感染征象(白细胞总数、中性粒细胞增加，核型左移，可有中毒颗粒)。

　　2.病原体检查 病原学诊断主要根据呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液检查和培养、特异性抗体的检测、PCR检测出特异的病原体DNA等方法。目前对于肺炎衣原体肺炎尚无既敏感又简易，便于推广的确诊方法。鹦鹉热肺炎主要根据有无职业史、接触史，血和支气管分泌物作细菌培养来发现病原体。双份血清抗体滴度有4倍增加或单次效价1∶64以上有诊断价值。目前采用直接免疫荧光法的敏感性和特异性高。

　　二、像学检查：

　　胸部X线检查：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原体有帮助。大叶性肺炎X线表现为肺实质病变所致的致密大片均匀阴影，并可见支气管气道征。间质性肺炎X线表现为一侧或双侧肺下部纤细的、密度增高的不规则条索状阴影，自肺门向外伸展、交织成网状，中间有弥散性小点状密度增高的阴影，两侧肺门淋巴结增大，边缘模糊。小叶性肺炎X线表现为沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状边缘模糊阴影。妊娠期一般不宜做X线检查，确须做检查时腹部应加以防护。