片吸虫病

　　一、症状

　　本病潜伏期时间较为灵活，可能是数天也可能是2～3个月。潜伏期的长短与食入囊蚴的数量和宿主的免疫状况有关，平均为40d(15～90d) 。一般患者症状隐匿，临床表现视感染虫数和寄生部位而不同，局部可出现受累器官的相应症状：如肝区疼痛、腹痛、胸痛等，全身反应可有贫血，血小板减少，不规则发热，荨麻疹等。严重感染及伴有异位寄生者可发生肝脓肿、肺脓肿、腹膜炎、气胸、脑脓肿而出现高热、昏迷、消瘦、衰竭及其他相应症状，甚至死亡。

　　1.急性期：较少见

　　表现为早期童虫在腹腔及肝脏移行所产生的症状，如细菌感染被合并可导致严重的后果。此期症状体征表现为不规则发热(38～40℃，持续1～2周，甚至长达8周)、下腹饱胀、腹泻、右下腹产生疼痛、没有食欲、或间歇性的便秘等消化道症状，同时可附有湿性啰音、咳嗽、胸部闷痛、右胸闻及胸膜摩擦音等。一般表现为肝部形状变大，少部分伴有脾大及腹水。血液中嗜酸性粒细胞增多，此期黄疸较少见。上述症状一般持续4个月左右进入潜隐期

　　2.潜隐期：临床症状不明显

　　少数感染者可不出现临床症状成为带虫者。在数月或数年内无明显不适，或有胃肠道轻度不适。此期病变正逐渐向慢性期过渡。

　　3.慢性期：较多见

　　成虫在胆管内寄生，致肝胆管炎症和胆道阻塞，引起阻塞性黄疸，病人常有反复持续性的上腹部胀痛，或有胆绞痛、不规则发热、黄疸、恶心、厌食脂肪食物、荨麻疹或瘙痒，肝脏肿大有轻微触痛。因虫体寄生的胆管上皮损伤、糜烂及成虫食血可导致低清蛋白和高免疫球蛋白血症的出现，一般每条使宿主失血约0.5ml/d，贫血是该期的特征之一，并有进行性加重的趋势。晚期病人可能出现胆管硬化、胆汁性肝硬化。

　　4.异位损害

　　又名肝外肝片吸虫病。童虫在体内移行，可直接侵犯或随血液到达肝脏以外的其他组织器官，引起异位损害，如腹壁肌肉等引起病变。例如中东个别地区人群有吃生羊肝的习惯，那么人的咽部就容易遭到寄生在羊肝胆管的虫体的侵入，致使局部水肿及充血，出现耳聋及窒息吞咽及呼吸困难等症状，即咽部肝片吸虫病。临床较常见于肺、支气管、胃、胰、腹膜、脑、眼、膀胱等部位，常在术后检获虫体而被确诊。

　　二、诊断：

　　有生食水生植物及喝生水的病史，当患者出现如下症状时，血沉加快，贫血、ALT和AST活力升高，白细胞和嗜酸性粒细胞明显增多，慢性期血清胆红素增高，白蛋白/球蛋白(A/G)比值颠倒，应该考虑肝片吸虫病。若在粪便中查到虫卵、剖腹探查、腹腔镜活检或其他组织病理检查发现成虫或虫卵也可判定其患了肝片吸虫病，不过一般要在感染后2～3月方可从粪便内查到虫卵。异位寄生可找不到虫卵;用肝片吸虫成虫抗原作皮内试验、酶联吸附试验、间接红细胞凝集试验等，有辅助诊断的价值。

　　一、发病原因

　　报道的病例绝大多数为肝片形吸虫感染，少数被确诊为巨片形吸虫感染。

　　病原体

　　肝片形吸虫虫体大小为(2.0～5.0)cm×(0.8～1.3)cm，呈深红褐色的，似叶形，背腹扁平，体前端呈圆锥状突起，称为头锥，称为肩峰的是其头锥后比较宽的虫体。口吸盘较小，位于虫体顶端，腹吸盘略大，位于头锥基部。虫卵甚大(130～150)μm×(63～90)μm，分两层，淡黄褐色，卵壳薄，呈椭圆形。卵内充满许多卵黄细胞，一端有小盖。

　　巨片吸虫的体形略大。长33～76毫米，宽 5～12毫米。前端锥形突出部的底部不形成“肩”，两侧较平直，呈竹叶状。虫卵都呈椭圆形，黄褐色，一端有盖，另一端有扁平结节。巨片吸虫卵比肝片吸虫卵略大。

　　片形吸虫的生活史：成虫产卵在终宿主肝胆管内，跟着胆汁进入肠道，继而随着粪便排出体外，假如存活于22～26℃水中，9～14天就可发育为含毛蚴卵，并迅速钻入锥实螺，在螺体内经胞蚴和雷蚴两代发育成尾蚴，其后从螺体逸出，在水面下浮游，当接触动物体(植物或腐生物)后脱去尾部，形成囊蚴，附于水中物体上(如水草)，其体形颇似草帽状。当宿主生食含有囊蚴的水生植物后，囊蚴经小肠消化液脱囊后，逸出后成为尾蚴，经肠壁进入腹腔发育为童虫。在腹腔约48h，童虫钻破肝被膜进入肝实质中，以肝组织为营养继续发育，在肝内游走约6周后最终进入肝胆管中寄生，约经4周发育为成虫。自感染囊蚴到粪便中找到虫卵，最短10～11周，每条成虫每天可产卵约20000个。成虫在人体内寿命可达12年。肝片吸虫也可通过胎盘感染。

　　传染源

　　片形吸虫病的传染源包括感染的人和多种哺乳动物。片形吸虫对终宿主的选择性不严格，多种哺乳动物都可受染。成虫主要寄生在胆道。有资料记载，肝片形吸虫的动物宿主包括黄牛、水牛、犊牛、绵羊、山羊、马、骆驼、猪、犬、象、猴、鹿、鼠、家兔和野兔等， 其中牛、羊的感染最为常见。巨片形吸虫的动物宿主有黄牛、水牛、山羊、斑马和长颈鹿等。主要中间宿主在中国许多地区是小土蜗，此外还有截口土蜗和斯氏萝卜螺等。

　　感染方式和季节

　　人体感染片形吸虫是偶然的，其主要感染方式是食入感染期囊蚴，也有经生食牛、羊肝脏造成感染的报道。根据流行病学资料分析，大多数感染者有喝生水和生食水生植物的习惯。生食蔬菜或将野生植物作为色拉的原料是欧洲人感染片形吸虫的主要原因。在我国南方春秋两季是尾蚴生长发育和成囊的适宜季节，也是人体感染的高发季节。

　　二、发病机制。

　　致病作用，一是虫体的直接机械性损伤，如因吸入人体组织并到处钻动以及虫体表皮棘刺引起的损伤，二是虫体分泌物、排泄物的化学刺激反应。童虫移行和成虫寄生都可对人体产生机械损伤和化学毒害作用，引起肝胆系统的病变。病变的轻重程度与感染的虫数、移行途径、寄生部位及机体的免疫状况等因素有关。

　　童虫致病

　　童虫在体内窜扰移行可引起局部组织和腹膜的损伤和炎症，早期童虫由肠壁进入腹腔，破坏了肠内的组织，破坏的过程中在虫道上留下出血灶。当童虫进入肝实质时，以肝细胞为食，损伤肝组织。随着童虫的发育长大，损害作用逐渐明显而广泛，可导致纤维蛋白性腹膜炎 。肉眼可见肝脏充血，其间布满乳白花纹(硬结部分)。显微镜下可见肝损伤处充满、中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞、肝细胞残片、嗜酸性粒细胞。偶有小脓肿见于肝组织表面，脓肿内有大量的嗜酸性粒细胞及大量的夏-雷结晶。研究表明，肝片形吸虫可产生大量脯氨酸，感染后25d宿主胆汁中脯氨酸浓度增高4 倍，此时童虫尚未到达胆管。这说明胆管上皮细胞增生与脯氨酸在胆汁中浓度有关。

　　成虫致病

　　童虫在肝内游走约6周后进入胆管中寄生并发育为成虫。成虫寄生肝内胆管，通过机械刺激和代谢产物的毒素过敏作用，可引起胆管炎、胆囊炎、慢性肝炎和贫血等。管腔明显增大，突出于表面时说明有虫存在于胆管中。继发性感染而引起细胞性胆管炎或肝脓肿可由虫体的吸盘及皮棘等受到机械性刺激而引起改变。据测定，胆管中有肝片形吸虫成虫寄生时， 胆汁中脯氨酸浓度可增高万倍以上。虫体产生大量的脯氨酸直接导致胆管上皮增生，因此成虫引起的主要病变是胆管炎症及上皮增生，致使胆管管壁增厚，管腔变窄，并有淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞的高度浸润以及腺上皮增生。严重者可见较大的胆管也有慢性阻塞及胆汁淤积，从而发生胆汁性肝硬化。

　　一、预防

　　在流行地区，必须加强普查工作，可先用皮肤试验进行筛选，阳性者再作粪检。粪便检查虫卵阳性者，均应给予药物治疗。

　　加强家畜管理，划区放牧，避免污染水源，不能用生鱼虾或鱼内脏等喂猫、狗、猪等，以免引起感染。对这些家畜的粪便亦要加以管理，不让粪便入水沟和鱼塘。饮用水(包括牲畜)与一般用水分开，饮用水宜定期消毒。家畜中有感染者，有条件的亦给予驱虫。对野生动物保虫宿主根据情况加以捕杀。包括每年定期驱虫，粪便发酵和轮换牧场以及扑灭中间宿主螺蛳等。

　　如果以前有吃鱼生习惯的人群，建议做肝功能检查和肝脏B超检查。

　　临床上应与华支睾吸虫病、细菌性胆管炎等鉴别实验室检查若发现本病虫卵应注意鉴别。

　　胆囊炎：与片吸虫所引起的胆囊炎、胆管炎应与胆石症及合并细菌感染引起胆囊炎相鉴别，它们的临床症状相似，血清免疫检测及粪便虫卵检查阳性可明确诊断。

　　华支睾吸虫病：是由华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管所引起的寄生虫病。人类常因食用未经煮熟含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而被感染。轻感染者可无症状，重感染者可出现消化不良、上腹隐痛、腹泻、精神不振、肝大等临床表现，严重者可发生胆管炎、胆结石以及肝硬化等并发症。

　　其他吸虫病 横川后殖吸虫及猫后睾吸虫的虫卵均与片吸虫的虫卵很相似。亦应注意鉴别

　　肝片吸虫病的病症与阿米巴性或细菌性肝脓肿、肝包虫病、各种原因所致的胆囊炎、胆石病、肝癌等肝胆疾病、后睾吸虫病、姜片虫病、并殖吸虫病有相类似之处，但需要相区别.

　　1.血液检查：

　　血象：从急性期的白细胞和嗜酸性粒细胞明显增多来判断。白细胞正常情况是(10～43)×109/L，嗜酸性粒细胞最高可达0.79。血沉加快，最快速度只能为164mm/h。血红蛋白最小浓度为为70～110g/L。

　　血清生化检查：肝功能有不同程度损害。不同程度异常一般发生在急性期，表现为ALT、AST升高。慢性期内IgG、IgM和IgM升高，而IgA正常，血清胆红素增高，清蛋白降低，球蛋白可增高至51～81g/L，清蛋白/球蛋白(A/G)比值倒置。

　　2.病原学检查 一般检查结果为阳性时就是此病确认的依据，但虫卵一般不出现急性期的早期，一般要在感染后2～3个月方可查到。可采用水洗沉淀法、改良加藤法或汞-醛碘浓集法从粪便中查虫卵。

　　(1)胆病理检查：对十二指肠引流液沉淀或者离心后检查，阳性率高。或外科手术探查在胆管或胆汁中发现成虫或虫卵均可确诊。

　　(2)肝组织病理学检查：偶见虫卵肉芽肿或成虫断面，亦可诊断片形吸虫感染。

　　(3)粪检：包括直接涂片法、改良 Kato 厚涂片法和沉淀法，后两法的检出率较高。粪便检查适用于成虫期诊断

　　(4)剖腹探查在胆管中发现成虫或虫卵，腹腔镜活组织检查或其他组织病理检查中发现虫体或虫卵都可作为确诊依据。

　　3.免疫学检查 检测目标包括特异抗体和循环抗原。可用于童虫期诊断。可用虫体可溶性蛋白抗原进行血清免疫学检查，方法可选用酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接荧光抗体试验(IFA)、间接血凝试验(IHA)、对流免疫电泳(CIE)等方法，均有较高的敏感性。血清学检测结果与其他吸虫感染有交叉反应，所以仅用于流行病学调查的初筛。但在感染早期检查不到虫卵时，仍具有十分重要的辅助诊断意义。如检测血清中肝片吸虫的循环抗原，较检测抗体价值更大。检测病人粪便中肝片吸虫吸虫抗原，在感染后第6周即为阳性，具有早期诊断意义。因片形吸虫与其他吸虫存在共同抗原，所以血清抗体阳性者应结合临床综合分析。

　　(1)酶联免疫吸附试验：是用得较多的方法，敏感性和特异性均较高，检测抗体敏感性多为90%～95%， 血吸虫病患者血清有约10%的交叉反应。近年来，有学者曾试用夹心酶联免疫吸附试验等法检测循环抗原，其灵敏性及特异性优于循环抗体检测法。

　　(2)皮肤试验：宜选用高稀释度抗原作皮试。通常以成虫盐水冷浸为抗原(稀释度为1∶15000)作皮内试验，与华支睾吸虫病的鉴别率达100%，稀释至1∶30000时，与华支睾吸虫病的鉴别率为94.8%。

　　4.腹水检查 腹水为草黄色，内含大量的嗜酸性粒细胞，细胞数在1000×106/L以上。

　　6影像学检查：

　　1.超声波检查 肝脏超声波检查见胆道中肝片吸虫为0.3～0.5cm圆形阴影，似“奥林匹克环”，腹部扪诊时，该阴影能活动。

　　2.CT检查 可出现“假性肝脏肿瘤”。

　　3.胆道造影 不同角度可见虫体阴影不同，侧面观为细长卷曲绳索状，其他角度可见狭长的圆形阴影或假性壁层消失缺损。