学习技能发育障碍

     学习技能发育障碍症状诊断

     1.特定阅读障碍

是学习技能发育障碍中的一种，主要特征为阅读障碍。这种阅读障碍是一种词的识别技能及阅读理解的明显的发育障碍，并且是不能以智龄低、智力障碍，教育不当、不充足教育来解释的。也不是视觉，听力，神经系统障碍的结果。具体表现如下：

　　(1)阅读准确性或理解力明显障碍，患儿对于阅读中单词的辨认能力及朗读技能均可受累。如不能回忆起所读的内容，不能从所读的资料中得出结论或推理，或用一般常识回答所读特殊故事里的问题，因此不能利用故事里的信息。

　　(2)在字母书写系统中，阅读障碍早期阶段可能表现在背诵字母、说出字母正确名称、词的分节、读音的分析或分类等障碍。之后，在口语阅读方面显示出不足：朗读时遗漏字(如“兔子转身钻进篱笆底下洞里”读成“兔子转身进篱笆洞里”)，加字(如“没想到她一进洞，就一直不停地往下掉”读成“没想到她一进到洞里，就一直不停地往地面上掉”)。念错字(如将“6”读成“9”，或把“d”读成“b”，把“愁”读成“秋”，“货物”读成“货动”，“搏斗”读成“博士”，“横过马路”读成“黄过马路”，“详细”读成“羊细”等)。写错字(如“就”写成“龙京”，“党”写成“堂”)。替换字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”)将句中的词或词中的字母念反(“na”读“an”“f”读“t”)，朗读速度慢，长时间的停顿或不能正确地分节。在中文系统中，阅读障碍还表现为：音调念错，念相似结构的音(“狐”念“孤”)，多音字读错，读错两个字组成的词中的一个字，不能区分同音字等。

　　(3)标准化阅读技能测验评分低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或低于相应智力的期望水平，达2个标准差以上。严重影响与阅读技能有关的学习成绩或日常活动。

　　(4)除有学业上的失败外，还可见学校适应问题、与同伴关系的问题、情绪或品行障碍等。

　　(5)有的阅读障碍儿童在学前也可表现出一定的语言缺陷，认知功能障碍。如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。学龄期可伴有语言技能障碍，拼读障碍，计算障碍等;并常伴有多动症和行为问题。也可伴有语言技能障碍，拼读障碍，计算障碍等。还有的儿童伴有多动症和行为问题。合并免疫及自身免疫病者较正常人群多。左利手者多，神经系统体征阳性率高。

　　(6)国内杨志伟等经系列研究发现，汉语阅读障碍儿童的主要临床特点为持续性阅读技能发展迟滞，并存在多方面的认知功能缺陷。该类儿童较多存在胚胎期神经发育不良，大多数患儿左半球功能比右半球功能差。目前可将该类患儿分为3种亚型：

①单纯的词句理解障碍;

②单纯字形—音/义识别(解码)障碍;

③最常见和最严重的即混合型障碍。因此提示我们在教育、培训、治疗汉语阅读障碍儿童时既要注意全方位的认知能力的提高，也要针对不同儿童的缺陷，采用个体化的方案，既全面又有重点地进行矫治。

　　2.特定拼写障碍

也是一种特定学习技能发育障碍，主要特征是特定拼写技能显著受损(包括口头与笔头正确拼写单词的能力都受损)。不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当等。具体表现如下。

　　(1)有文字符号书写表达的学习技能障碍，其准确性和完整性均差，标准化书写表达能力测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或与相应智力期望水平相差2个标准差以上，但阅读与计算技能在正常范围。

　　(2)患儿有持续存在的书写表达困难史，严重影响与书写表达技能有关的学习成绩或日常活动。应当注意患儿的阅读技能在正常范围以内，没有显著阅读困难的既往史。

　　(3)拼写困难不是任何神经科、精神科或其他障碍的后果。某些拼写困难病例可伴有书写问题，但只有书写问题的儿童不应纳入本病。

　　(4)拼写困难常伴随特定阅读困难发生，此时拼写困难可持续到青少年期，其特点是拼写困难常包含了发音错误，因此这种阅读和拼写问题似乎与语音分析缺陷有关。

　　3.特定计算技能障碍

指一种以计算技能损害为主的学习技能发育障碍。其缺陷涉及对基本计算技巧(即加减乘除)的掌握，且不能完全用精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。具体表现如下：

　　(1)有基本运算、推理能力障碍，标准化计算测验的评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或与相应智力期望水平相差达2个标准差以上。

　　(2)计算困难表现多种多样，如不能辨认数字符号、不能理解数学术语或符号、不能理解某种特殊运算的基本概念、难以进行标准数学运算、难以理解哪些数字与所要解决的数学问题有关、难以将数字正确排序或在运算中插入小数点或符号、不能熟练掌握乘法口诀等。但患儿的阅读准确性、理解力和书写表达能力都在正常范围。

　　(3)患儿有持续存在的计算困难史，严重影响与计算能力有关的学习成绩或日常活动。

　　(4)患儿的听知觉和语言技能基本正常，但立体视觉和视知觉技能受损。

　　(5)某些患儿伴有社交困难及社会—情绪—行为问题。

　　1.学习技能发育障碍诊断要点

　　(1)学习技能损害必须达到显著的严重程度：

　　①学习成绩：即仅有3%～5%的小学生的学习成绩会如此差。

　　②发育上的先兆：在出现学习困难之前，一般在学前就出现了发育延迟或偏离;最常见的是言语或语言发育延迟或偏离。

　　③伴随问题：多伴有注意力不集中、多动、逃课、学校适应问题、情绪障碍或品行问题。

　　④性质异常：其性质异常的形式已超出正常发育的偏离部分。

　　⑤对帮助的反应：在家和(或)在学校加强帮助并不能很快矫正患儿的学习困难。

　　(2)学习技能的损害必须具有特定性，不能完全以精神发育迟滞或综合智力的受损解释，其学业成就与智力水平不平行，学校成绩明显低于智力水平所应达到的水平。

　　(3)学习技能的损害必须具有发育性，即须在生命发育的早期就已存在，而不是在受教育过程中才出现。

　　(4)学习技能的损害不能以任何外在因素(如没有合适的学习机会、不充分教育等)解释其学习困难的程度。学习技能的损害可能为儿童发育内在因素所引起。

　　(5)学习技能的损害不能以未矫正的视听觉障碍神经系统障碍解释。

　　2.参照CCMD-2诊断标准需符合下列三条

　　(1)首次发现于婴幼期或童年期，病程持续，无缓解表现。

　　(2)临床以个别功能性的、原因不明的发育延迟为主要表现，至少具下列三项之一(言语、学习、运动技能障碍)。

　　(3)排除儿童精神分裂症、儿童孤独症、精神发育迟滞及其他疾病引起的上述障碍。

　　3.阅读障碍的诊断问题 在ICD-9中，阅读障碍被列入特殊学习技能发育之中，但对阅读障碍只有描述性定义，缺乏具体的诊断标准。ICD-10则予以了较多补充，有较具体的诊断准则。在DSM-Ⅲ，阅读障碍被列入特殊发育障碍，并有具体的诊断标准，DSM-Ⅲ-R对此有略作修改。ICD-10和DSM-Ⅲ-R均以阅读障碍是阅读技能发育的明显受损，不能以智力障碍，不充分教育，视听觉障碍，神经系统障碍解释，均强调标准化，个体施测的阅读测验成绩明显低于所受教育和智力应有的水平。但在DSM-Ⅲ-R，将智能障碍列入鉴别诊断之中，表明阅读障碍在一些儿童中可与智力障碍同时存在。在我国，1984年制定的CCMD-1尚无此诊断分类，1989年CCMD-2方将阅读障碍列入儿童精神障碍分类之中。当前，CCMD-2仅有特殊功能发育障碍的粗略标准，缺乏可操作性阅读障碍诊断标准，实际应用时难度较大。现综述国内外的研究状况如下：

　　阅读障碍诊断：

　　(1)标准化个体测验所获得的阅读成绩，明显低于其智力和受教育所决定的预期水平。阅读障碍的诊断关键在于与学习能力和智能相比(由个体方式测定的智商来定)标准化个体测验所获得的阅读成绩，明显低于其智力和受教育所决定的预期水平;但问题的焦点及极易产生差异的是：阅读成绩和预期成绩间的差异达到何种水平才被认为有明显差异。在此方面，有4种评定方法：

　　①阅读低于现有年级2个年级以上。

　　②阅读年龄明显低于预期年龄(预期年龄=智龄 实际年龄 年级，阅读年龄/预期年龄<90，提示阅读困难)或阅读成绩明显低于预期年级。

　　③Z分差异法。

　　④回归差异法。

　　第一种方法没有考虑能力和成绩间的不一致，与现用诊断标准不符。第二种方法忽略了预期年龄或年级分布的标准差随年龄而增大，使更多的大年龄儿童被诊为阅读障碍。也未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第三种方法未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第四种方法则克服了以上基本的缺点。在第四种方法中，要计算阅读成绩和智商间的回归方程，利用回归方程计算预期阅读成绩。如实际成绩明显低于预期成绩，则可确立诊断。但常模的工作量很大。

　　(2)首次发现于婴幼期或童年期，病程持续，阅读能力的降低影响了其日常生活。

　　(3)排除儿童精神分裂症、儿童孤独症、精神发育迟滞及其他疾病引起的障碍。也除外由于视觉或听觉缺陷或神经系统疾病所致障碍。

　　学习技能发育障碍疾病病因

       (一)发病原因

　　临床观察及流行病学研究发现，阅读困难有家族倾向。Sysvia等发现：阅读困难的发病率为45%以上;双生子的研究也显示同卵双生的同病率比异卵双生高，有报道其比率为87%∶24%。基因连锁分析提示：在第15对染色体上存在有以常染色体显示方式遗传的基因位点;也有报道在第6位染色体上的基因位点。也有学者采用双耳分听技术、电生理方法、皮层血流分析，透示器半边视野等方法研究脑功能侧化，发现阅读困难儿童有脑结构侧化异常，可能为胎儿血内睾酮水平异常，导致发育异常所致。还有学者认为，该类儿童文字系统处理的环节中，出现异常或缺陷;或者是识字模式异常或是语言通路异常。还有一部分是认知方式或空间知觉障碍。也有人认为是内耳前庭功能失调所致。父母和家庭的负性生活事件可以加重此类问题。

　　(二)发病机制

　　尽管许多专业研究人士对该症进行了很多研究，但阅读障碍的病因和发病机制至今尚未阐明，仍是精神学领域中有待攻关的课题之一。

　　学习技能发育障碍预防

阅读障碍是学习障碍一种，主要表现在小学阶段。家长和老师发现有些孩子读文章时结结巴巴、丢字落字、错字错行，还以为是孩子看书不认真造成的，就经常训斥或讥讽孩子。其实，孩子的这种行为不是态度问题，也不是智力问题，而是学习能力的发展不足造成的。培养良好的阅读能力是极其重要的，而阅读能力的培养应该从小抓起，儿童期是阅读能力培养的关键时期。因此，早期阅读教育是学前期教育不容忽视的重要组成部分。我国儿童的阅读能力、阅读量与世界发达国家儿童相比，还存在很大的差距。在中西儿童阅读教育交流与研讨会上一些专家指出，中国儿童8岁才开始进入自主大量阅读阶段(而西方为4岁)。有报道北京儿童阅读障碍发生率也高达6%至8%。所以应该及早对阅读障碍进行积极预防。

　学习技能发育障碍鉴别诊断

　阅读障碍的鉴别诊断：

　　1.儿童精神分裂症 首次发病于婴幼期的较少，伴其他思维障碍，病情有缓解和复发特点。

　　2.儿童孤独症 也是首次发现于婴幼期，虽有语言和阅读障碍，但儿童孤独症主要为生活交往、沟通和局限的重复行为。

　　3.精神发育迟滞 精神发育迟滞标准化个体测验所获得的阅读成绩，与其智力和受教育所决定的预期水平相符。阅读成绩与其智力水平均低于一般水平。

　　学习技能发育障碍检查

本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果。