伤寒与副伤寒

　　一、症状

　　1）典型的伤寒自然病程为时约4周，可分为4期

　　(一)初期相当于病程第1周

起病大多缓慢(75%～90%)，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等，病情逐渐加重，本温呈阶梯形上升，于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

　　(二)极期相当于病程第2～3周

常有伤寒的典型表现，有助于诊断。

　  　1.高热高热持续不退

多数(50%～75%)呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10～14天。

　　2.消化系统症状食欲不振较前更为明显

舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主，由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。

　　3.神经系统症状与疾病的严重程度成正比

是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致，患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)，此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。

　　4.循环系统症状常有相对缓脉(20%～73%)

或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。

　　5.脾肿大病程第6天开始

在左季肋下常可触及腺肿大(60%～80%)，质软或伴压痛，少数患者肝脏亦可肿大(30%～40%)，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6.皮疹病程7～13天

部分患者(20%～40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，直径约2～4mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在2～4天内消失，水晶形汗疹(或称白痱)也不少见，多发生于出汗较多者。

　　(三)缓解期相当于病程第3～4周

人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿开始回缩，但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

　　(四)恢复期相当于病程第4周末开始

体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。

　　2）其它临床类型

　　除上述典型伤寒外，根据发病年龄，人体免疫状态，致病菌的毒力与数量，病程初期不规则应用抗菌药物以及有无加杂症等因素，伤寒又可分为下列各种类型。

　　(一)轻型全身毒血症状轻

病程短，1～2周内痊愈，多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射或发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者，在儿童病例中亦非少见，由于病情轻，症状不典型，易致漏诊或误诊。

　　(二)暴发型起病急

毒血症状严重，有畏寒，高热，腹痛，腹泻，中毒性脑病，心肌炎，肝炎，肠麻痹，休克等表现，常有显著皮疹，也可并发DIC。

　　(三)迁延型起病与典型伤寒相似

由于人体免疫功能低下，发热持续不退，可达45～60天之久，伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。

　　伤寒合并血吸虫病时，起病多急，发热常为弛张型或间歇型，肝脾肿大较著，嗜酸粒细胞在发热期及极期显著减少或消失，热退后回升，常超过正常值，热程可迁延1～2月。

　　(四)小儿伤寒一般年龄越大

临床表现越似于成人，年龄越小，症状越不典型。

　　学龄期儿童症状与成人相似，但多属轻型，常急性起病，有持续发热，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，烦躁鼻衄，舌苔厚，腹胀及肝脾肿大等，而缓脉及玫瑰疹少见，白细胞计数常不减少，病程较短，有时仅2～3周即自然痊愈，由于肠道病变轻，故肠出血，肠穿孔等并发症也较少。

　　婴幼儿伤寒常不典型，病程亦轻重，起病急，伴有呕吐，惊厥，不规则高热，脉快，腹胀，腹泻等，玫瑰疹少见，白细胞计数常增多，并发支气管炎或肺炎颇为常见。

　　(五)老年伤寒体温多不高

症状多不典型，虚弱现象明显;易并发支气管肺炎与心功能不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。

　　复发与再燃：症状消失后1～2周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转为复发，复发的症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关;疗程不足，机体抵抗力低下时易见，偶可复发2～3次，再燃是指病程中，体温于逐渐下降的过程中又重升高，5～7天后方正常，血培养常阳性，机理与初发相似。

　　二、诊断

　　根据当地伤寒流行情况，本人既往病史，有无伤寒菌苗接触史，有无与伤寒患者接触史，以及稽留高热，特殊中毒症状，以及实验室检查，病程中白细胞计数减少，分类中性淋巴细胞相对增加，而嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应( )呈4倍以上增长，抗“O”>1：80，抗“H”>1：160有意义，细菌学检查，发病1～2周血培养阳性率最高，3～4周尿便培养阳性机会高，骨髓培养阳性率较血培养高且持续时间长。

伤寒与副伤寒疾病　　

　　伤寒、副伤寒是由伤寒和副伤寒杆菌甲、乙、丙引起的急性消化道传染病。常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童，青壮年较多。可因水源和食物污染发生爆发流行。本病分布我国各地，

　　副伤寒的病原体有3种 副伤寒甲杆菌 副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌 各种副伤寒杆菌均有 O”和 H”抗原 在自然条件下 副伤寒杆菌 般只能感染人类 仅偶尔感染动物 　　伤寒杆菌是肠道沙门氏菌的一个血清型，亦是伤寒的病因。这种细菌可以经由粪口途径传播，即由人类排泄的粪便，再经由污染的水源或人不卫生的人与人接触来传播。

　　伤寒杆菌革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。

　　伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中一般可存活2～3周，在粪便中能维持1～2月，在牛奶中不仅能生存，且可繁殖，能耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热，干燥及消毒剂的抵抗力较弱，日光直射数小时即死，加热至60℃经30分钟或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分钟即被杀死，消毒饮水余氯达0.2～0.4mg/L可迅速致死。

　　伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作用。以少量内毒素注射于人或家兔静脉内，可引起寒战，发热，不适和白细胞减少，这些现象和伤寒病人的表现极相类似。

　　伤寒杆菌的菌体(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能产生相应的抗体，但这些并非保护性抗体。由于“O”及“H”抗原性较强，故常用于血清凝集试验(肥达反应)以辅助临床诊断，亦可用以制做伤寒菌苗供预防接种。“Vi”抗原见于新分离(特别是从病人血液分离)的菌株，能干扰血清中的杀菌效能和吞噬功能，是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。但抗原性不强，所产生的“Vi”抗体的凝集效价一般较低且为时甚短;当病原菌从人体中清除后，“Vi”抗体滴度迅速下降。“Vi”抗体的检出虽对本病的诊断无多大帮助，但却有助于发现带菌者。含有“Vi”抗原的伤寒杆菌可被特异的噬菌体裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型，对追踪传染源有帮助。

伤寒与副伤寒预防

　　本病预防重点是加强饮水、饮食卫生和粪便管理，切断传播途径。注射死菌菌苗的保护作用不满意。近年推崇口服减毒菌苗(Ty2la)，已在中东、拉美一些国家试用，但效果大多有限。

　　1、不要到卫生条件差的摊点、餐馆就餐。

　　2、不生吃或半生吃毛蚶、牡蛎、蛏子等海产品。

　　3、养成良好的卫生习惯，不喝生水，饭前便后要洗手。

　　4、凡有不明原因持续发热病人，要及时到医院诊断治疗，以免延误病情。

　　5、家中以及周围有伤寒病人时，更要注意自我保护。对可能污染的物品可选用煮沸、消毒药浸泡等方式消毒。

　　6、应急性预防服药，可用复方新诺明2片，每天两次，服用3—5天。

　　7、应急接种：对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接。

伤寒与副伤寒鉴别　

  　1.病毒感染

上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细胞数减少，与伤寒相似。但此类病人起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内不药而愈。

　　2.斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。治疗后退热比伤寒为快。

　　3.钩端螺旋体病

本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，以及腹股沟淋巴结肿大等;血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。

　　4.急性病毒性肝炎

伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其它特征性表现，且病原及血清学检查均为阳性。

　　5.布氏杆菌病

患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴盛汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。

　　6.急性粟粒性肺结核

有时可与伤寒相似，但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

　　7.败血症

多由猪霍乱沙门氏菌引起，病人有高烧、寒战、厌食和贫血等症状，常伴有局部病灶(如胆囊炎等)，一般可从血液中分离出病原菌。

　　8.慢性肠炎

临床上表现为发烧，粘液便，类似痢疾。此病多见于幼儿和老年人。

　　9.其它

疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。

　　一、细菌学检查

　　①骨髓培养尤适合于已用抗菌素药物治疗，阳性率较血培养高，血培养阴性者;

　　②血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性;

　　③尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

　　④粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年;

　　二、常规检查

　　血白细胞大多为3�109/L～4�109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%，绝对计数超过4�108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

　　三、免疫学检查

　  　1.肥达氏试验伤寒血清凝集试验

 即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%～10%)，故不能据此而排除本病。

　　Widal试验已沿用近100年，60年代曾有人对其特异性提出异议，认为其结果存在着混乱模糊的情况，非伤寒发热性疾病Widal"s试验也呈阳性结果，如各种急性感染，肿瘤，结缔组织病性疾病，慢性溃疡性结肠炎，均可出现阳性结果。Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原，结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应，因此对肥达氏反应结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料，还应强调恢复期血清抗体效价的对比，有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比，阳性率可提高，建议用当地流行菌株取代国际标准菌株，以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。

　　2.其他免疫学检查

　　(1)被动血凝试验(PHA)：

用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

　　(2)对流免疫电泳(CIE)：

本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高;但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

　　(3)协同凝集试验(COA)：

利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

　　(4)免疫荧光试验(IFT)：

Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。

　　(5)酶联免疫吸附试验(ELISA)：

ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

　　四、分子生物学诊断方法

　　1.聚合酶链反应(PCR)PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

　　2. DNA探针(DNAProbe)DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNAProbe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。

　　五、血清学检查

　　伤寒血清凝集试验(肥达反应，Widal reaction)所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。分析肥达反应结果时应注意以下几点：

　　1.正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”的效价在1：80以上，“H”效价在1：160以上，才有诊断价值。

　　2.必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大。

　　3.接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时，可出现回忆反应，仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高。

　　4.伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原(Ⅻ)，体内产生相同的“O”抗体。因此，“O”抗体效价增高，只能推断为伤寒类疾病，而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各有相同，所产生的“H”抗体也各异，故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。

　　5.有少数伤寒患者肥达反应始终呈阳性，其原因可能有：A、感染轻，特异性抗体形成少;B、早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响;C、患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性抗体。因此，若患者肥达反应阴性，不能据此排除伤寒。