钩端螺旋体病的肾损害

　　钩端螺旋体病的肾损害症状诊断

一、症状

　　钩体病的潜伏期为1～2周，最长可达4周。

　　早期症状表现如下：

　　“三症状”： 发热、肌痛、全身乏力。

　　“三体征”： 眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大触痛。

　　患者常于病程3～10天：出现器官损害症状，按不同的临床表现可分为：

　　流感伤寒型

　　黄疸出血型

　　肾功能衰竭型

　　肺出血型(普通肺出血型和肺弥漫性出血型，后者病情凶险，病死率高)。

　　脑膜脑炎型等。

　　近年来有人将钩体病的表现，分为两相病程，

　　1.“钩体血症”相 高热、结膜充血、肌痛和头痛，然后可出现肝炎、肾炎及出血。

　　2.“免疫”相 初期发热等症状逐渐消失，中枢与外周神经系统的症状出现。

　　在“三症状”、“三体征”出现的第3天后，患者可发生严重的黄疸、肾衰。钩体病相关肾病可伴随流感伤寒型、黄疸出血型钩体病发生，若单独出现，即为肾功能衰竭型。临床表现主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白细胞、红细胞、管型等。少数严重患者病情呈进行性加重，出现无尿、酸中毒、肾功能衰竭、尿毒症。钩体病相关肾病一般预后较好，多数病人通过少尿期、多尿期而恢复。

　　二、诊断

　　1.如在流行区，流行季节有疫水接触史等流行病学资料。

　　2.患者临床表现为早期出现“三症状”“三体征”(发热、肌痛、全身乏力以及眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大触痛)的较突出症状。

　　早期诊断

　　⑴钩端螺旋体DNA探针技术：早已应用于临床，schoone等1984年证实，用黄疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制备探针，可在硝酸纤维素滤膜上检出2pg的同源DNA。且致病性钩体不同血清群PatocⅠ株呈交义杂交现象。作者认为DNA探针杂交技术是一种敏感性高的早期诊断方法。

　　⑵DNA基因扩增技术：聚合酶链反应(PCR)的DNA扩增技术目前已引入钩体病的诊断领域。因PCR只要有引物便可进行试验，且方法简便，并适用于大数量标本的流行病学调查。VanEys等1989年用PCR扩增技术对哈焦型钩体感染的牛尿作了检测研究，提出PCR DNA扩增技术完全可作钩体病诊断的一个新型方法。

　　3.中期出现多器官损害，主要是黄疸、出血和ARF等。实验室检查见白细胞增高、尿异常及肾功能损害。特异性诊断试验阳性既可确诊本病。

　　钩端螺旋体病的肾损害疾病病因

一、发病原因

　　菌体纤细，长短不一，一般为6～20um，宽0.1～0.2um，具有细密而规则的螺旋，菌体一端或两端弯曲呈钩状，常为“c”、“s”等形状。在暗视野显微镜下可见钩体象一串发亮的微细珠粒，运动活泼，可曲屈，前后移动或围绕长轴作快速旋转(见图16～2)。电镜下钩体为圆柱状结构，最外层是鞘膜，由脂多糖和蛋白质组成，其内为胞壁，再内为浆膜，在胞壁与浆膜之间有一根由两条轴丝扭成的中轴，位于菌体一侧。钩体是以整个圆柱形菌体缠绕中轴而成，钩体的胞壁成份与革兰氏阴性杆菌相似。

　　钩体革兰染色为阴性，不易被碱性染料着色，常用镀银染色法，把菌法染成褐色，但因银粒堆积，其螺旋不能显示出来。钩体是唯一可用人工培养基培养的螺旋体，最适湿度8～30℃，ph7.2～7.5，常用柯索夫(korthoff )氏液培养基培养，生长缓慢，接种后3～4天开始繁殖，1～2周后，液体培养基呈半透明去雾状混浊生长。

　　钩体对理化因素的抵抗力较其他致病螺旋体为强，在水或湿土中可存活数周至数月，这对本菌的传播有重要意义，该螺旋体对干燥、热、日光直射的抵抗力均较弱，56℃10分钟即可杀死，60℃只需10秒，对常用消毒剂如0.5%来苏、 0.1%石炭酸、1%漂白粉等敏感，10～30分钟可杀死，对青霉素、金霉素等抗生素敏感。

　　钩端螺旋体的自然宿主主要是鼠类动物，、也是某些群的主要宿主。钩体由病畜和带菌者的尿中排出体外，通过粘膜或受伤的上皮表面侵入畜体，鼻腔、咽喉、口腔和食道的粘膜以及眼结膜常是感染的门户。

　　钩体病的肾脏病变主要是肾小管上皮细胞变性，坏死。部分肾小管基底膜破裂，肾小管管腔扩大、管腔内可充满血细胞或透明管型，可使管腔阻塞。对许多钩体病的患者肾活检，均发现有肾间质性肾炎，因而可以认为间质性肾小球肾炎是钩体病的基本病变。电镜下小球内皮细胞无改变，可见免疫复合物和补体沉积在肾小球基底膜上。肾间质呈现水肿，有大单核细胞、淋巴细胞及少数嗜酸性和中性粒细胞浸润。个别病例有小出血灶。多数肾组织内可找到钩体。肾小球病变一般不严重，有时可见囊内出血，上皮细胞浊肿。

　　二、发病机制

　　近年对钩体病的发病机制提出新的观点，认为钩体进入人体后，被巨噬细胞吞噬而溶解，释放出一种糖蛋白组分，即钩体毒素，具有抑制Na -K -ATP酶的作用。这种细胞水平的作用与钩体病临床上的电解质失衡、心律不齐及腹泻等有密切关系。进而提出Na -K -ATP酶是该毒素的特异性作用靶位，因为钩体糖蛋白组分对各Na -K -ATP酶异构体具有同样的亲和力及抑制作用。

　　近来还发现细胞膜脂质过氧化作用对钩体病血管病变的发生起着重要的作用。另有证据表明，肾小管上皮细胞外膜的某些组分可能直接参与了诱导和维持钩体性间质性肾炎的免疫机制。

　　钩端螺旋体病的肾损害预防

一、预防

　　开展群众性综合性预防措施，灭鼠和预防接种是控制钩体病暴发流行，减少发病的关键。

　　1.疫情监测 由于新疫区不断扩大，因此南方应作好鼠密度、鼠带病毒率和易感人群的监测工作，北方应作好猪粪尿管理，以防雨季或洪水季节，由猪粪尿外溢而引起传播流行。我国多数地区的发病与流行多发生在多雨温暖的夏秋季节。人类对钩体普遍易感。

　　2、消灭和管理传染源，开展灭鼠保粮灭鼠防病群众运动。结合“两管(水、粪)、五改(水井、厕所、畜圈、炉灶、环境)”工作，尤应提倡圈猪积肥、尿粪管理，从而达到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。

　　3、切断传播途径，结合工农业生产改造疫源地，防洪排涝。保护水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放农药处理，加强个人防护、皮肤涂布防护药。

　　4.作好食品卫生和个人卫生 防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。动物实验时要防止被大、小白鼠咬伤。我国多数农村有养猪习惯，应避免人畜密切接触，讲究个人卫生防止感染。

　　5、增强个人免疫力，疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。有心、肾疾患、结核病及发热患者不予注射。

　　6、药物预防 对高危易感者如孕妇、儿童青少年、老年人或实验室工作人员意外接触钩体、疑似感染本病但无明显症状时，可注射青霉素每日80～120万U，连续2～3日。此外，还可因地制宜选用土茯苓30g，鱼腥草15～30g，穿心莲、金银花等煮水服，或服中药成方“普济消毒饮”加减。

　　钩端螺旋体病的肾损害鉴别诊断

一、鉴别

　　需与以下疾病相鉴别：

1.重型病毒性肝炎　

重型病毒性肝炎是最严重的一型病毒性肝炎，较少见。

　　病理变化

　　(1).肉眼观： 肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。

　　(2).镜下观： 本型肝炎的特点为既有肝细胞的大片坏死，又有结节状肝细胞再生。坏死区网状纤维支架塌陷和胶原化(无细胞硬化)，因而使残存的肝细胞再生时不能沿原有支架排列，而呈结节状，肝细胞排列形成不规则的团块状。肝小叶内可见明显的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞，肝小叶周边部有小胆管增生，较陈旧的病变区有明显的结缔组织增生。

　　根据发病缓急及病变程度的不同，又分为急性重型和亚急性重型两种。重型肝炎可有深度黄疸、出血倾向、肾功能损害(肝肾综合征)，易与钩体病混淆。除流行病学的特点外，主要的鉴别要点是：

　　(1)起病形式不同。重肝的感染中毒症状轻而消化系统症状显著，罕有结膜充血。淋巴结肿大，无腓肠肌压痛。

　　(2)重肝的病程进展相对较缓慢。

　　(3)与钩体患者相比，重肝患者ARF出现较晚，罕见在1周内发生。肾功衰竭往往是重肝患者的临终阶段。

　　(4)重肝的肝功能损害程度与黄疸程度成正比，也较钩体为重。

　　(5)肝炎病毒标记物检查和钩体病的特异性诊断试验，对两者的鉴别具有决定性的意义。

　　2.急性肾小球肾炎

是急性肾小球肾炎的简称，是常见的肾脏病。急性肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。可发生于任何年龄，以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在4～6周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。

　　临床上有水肿、血尿、蛋白尿，尿中有红、白细胞和管型。常可发生肾功能损害，严重者出现氮质血症。但无明显发热，也无钩体病的早期感染中毒症状以及相应的其他临床特征，如出血、黄疸等。

　　3.流行性出血热

有畏寒、发热、出血与肾损害，其中约20%的患者有腓肠肌痛和压痛，酷似钩体病。但流行性出血热常有较突出的头、眼眶及腰疼痛，颜面、颈，胸部充血，眼结膜和口腔黏膜充血、水肿，皮肤黏膜瘀点，胸、腋下瘀点呈搔抓样。退热后症状加重。黄疸少见，尿中常有膜状物，血清学检查可测得相应的特异性抗体。

　　4.急性肾盂肾炎、败血症、急性溶血性贫血等，均可表现为发热和肾损害，应与钩体病性肾衰相鉴别。

　　钩端螺旋体病的肾损害检查

一、检查

　　1.常规检查

　　(1)血常规：血白细胞轻至中度增高，多为(10～20)×109/L，黄疸出血型可高达60×109/L，中性粒细胞可占80%～95%。血沉增快。肾损害时血中的BUN升高，Scr升高。

　　(2)尿常规：早期尿中可有少量蛋白、红细胞、白细胞及管型。

　　(3)血生化：出现肾衰时，患者血钾、血钠均低于正常，部分患者血清钾、钠水平低于单纯急性肾小管坏死的患者，其原因可能与肾上腺皮质激素增强钾的排出有关。

　　2.病原学检查　

发病一周内取血液，第二周以后取尿，有脑膜炎型症状者取脑脊液进行检查。

　　(1).显微镜检查直接镜检：取抗凝血1000转/分、离心10分钟，除去血细胞;血浆再以10000转/分，离心40分钟，弃上清取沉淀物暗视野显微镜检查。染色镜检：涂片后用Fontana镀银染色镜检。另外，还可用免疫荧光法或免疫酶染色法检查。

　　(2).分离培养与鉴定将血液数滴接种于柯氏(Korthoff)培养基(4.5～5ml)，每份标本接种2～3管，于30℃培养5天，每隔3～5天，用暗视野显微镜检查一次。如有钩体生长，再传代培养，用生长良好的菌液作鉴定，阴性者至少培养30～40天，仍未查到才能报告。尿液标本一般需浓缩(离心)后培养，培养时需加抑菌剂如5-氟尿嘧啶等;也可将标本接种于豚鼠腹腔进行分离。

　　3.血清学试验　

一般在病初及发病2～3周各采血一次进行下列试验。

　　(1).显微镜凝集试验　是目前常用的方法，用标准株或当地常见菌侏作抗原，分别与病人不同稀释度的血清混合，在37℃作用2小时，然后滴片作暗视野显微检查。若待检血清中有某型抗体存在，则在同型抗原孔中可见钩体凝集成团，形如小蜘蛛，一般病人凝集效价在1：400以上或晚期血清比早期血清效价高4倍以上有诊断意义。

　　(2).间接凝集试验将钩体属特异性抗原吸附于载体上成为具有钩体属特异性的颗粒抗原，常用的载体有绵羊红细胞、活性炭、乳胶颗粒等，这些抗原致敏的颗粒在玻片上与病人血清中相应的抗体作用，可出现肉眼可见的凝集。此法敏感性差，但快速简便，尤其是炭凝集及乳胶凝集试验，适于基层医疗单位作钩体病的辅助诊断。

　　(3).酶联免疫吸附试验(ELISA)：本方法特异性高且较显凝试验的阳性出现早和更敏感，有条件的地区值得推广。

　　(4).单克隆抗体(McAb)：以杂交瘤技术生产钩体群特异或型特异的McAb，在特异性、敏感性等方面都大大优于现用的常规免疫诊断血清制品，而且生产批量大、易于标准化，是很有价值和前途的特异性诊断方法。