老年人慢性胃炎

　　一、症状

　　慢性胃炎病程迁延，大多无明显典型的临床症状，最多见的临床表现是上腹部饱胀不适，以进餐后症状较重，和无明显规律隐痛，嗳气，反酸，烧灼感，食欲不振，恶心，呕吐，常见于进食冷，硬，辛辣或其他刺激性食物时可诱发症状加重，部分患者可出现食欲不振，头晕，乏力，消瘦，贫血，可出现舌炎，舌萎缩和周围神经病变，如四肢感觉异常，如慢性胃炎合并有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血，黑便一般在3～4天后停止，如长期出血可引发贫血，其中A型胃炎食欲减退，体重减轻，贫血，乏力，周围神经病变的临床表现较重，慢性胃炎的临床表现轻重与黏膜的病理变化往往不一致，不能反应病情的真实情况要做一系列的临床检查，明确病情。

　　1.临床体征

　　慢性胃炎的体征不典型，部分患者在查体时有上腹部压痛感，如慢性胃炎急性发作时，体征较明显，特别是不能从体征上判断胃炎轻重，可作为与其他疾病鉴别一个方面。

　　2.分类

　　早在1728年Stahl首先提出慢性胃炎的概念，20世纪中期Schindler按胃镜形态学观察将慢性胃炎分为浅表性，萎缩性，肥厚性胃炎和伴随其他疾病的胃炎，所谓肥厚性胃炎，过去由胃镜诊断者多未能由活检病理证实，因而目前该名词已废弃不用，Wood又将慢性胃炎分为浅表性，萎缩性及胃萎缩，纤维胃镜问世以来对胃炎的研究更加深入，1973年Whitehead从病理角度，按部位，程度，活动性及有无肠腺化生进行分类，1973年Strickland等主张以病变部位结合血清壁细胞抗体的检测结果作为依据，将慢性萎缩性胃炎分为A型(胃体炎，壁细胞抗体阳性)和B型(胃窦炎，壁细胞抗体阴性)，1982年我国慢性胃炎学术会议将其分为慢性浅表性胃炎，慢性萎缩性胃炎，1990年Misiewice等根据内镜所见与活检病理结合又提出了悉尼系统分类法，由此可见慢性胃炎的分类方法繁多，至今仍未统一，下面仅就Strickland分类法及悉尼系统分类法作一简介(表2)。

　　二、诊断

　　1990年，Misiewice和Tytgat在悉尼召开的第9届世界胃肠病学大会上提出一种新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：①急性胃炎;②慢性胃炎;③特殊类型胃炎，而以病因学和相关因素为前缀，形态学描述为后缀，并对炎症，活动度，萎缩，肠化及HP感染分别给予程度分级，内镜部分以肉眼所见的描述为主，并区分病变程度，确立了7种内镜下的胃炎诊断，此分类把病因，相关病原，组织学及内镜均纳入诊断，不再将慢性胃炎分成萎缩性和浅表性，而将腺体萎缩视为慢性胃炎的病理变化之一，使诊断更为全面完整，也有利于临床及病理研究的标准化，但是，悉尼分类未将不典型增生这一癌前病变列入，且临床上准确的病因诊断亦难做到，因而尚有进一步探讨的问题(表3)。

　　慢性胃炎诊断的首选方法是内镜和胃黏膜活检组织学检查，完整的诊断应包括：①病因诊断;②内镜诊断;③组织学诊断;④病理生理诊断，如泌酸功能，胃运动功能，幽门螺杆菌等。

　　慢性胃炎的发病率很高，其一是因为引起胃黏膜炎症的病因很多，许多因素人们难以完全避免;其二医师对胃黏膜炎症的内镜和组织学改变认识不够，缺乏统一的标准，造成内镜所到之处均有炎症，凡黏膜炎性细胞浸润即是炎症，本章在组织学和内镜表现中简单界定了正常胃黏膜，尚需以后进一步研究，特别是需要建立不同年龄组正常胃黏膜标准。

　　慢性胃炎的症状无特异性，很多消化道疾病均可出现，需鉴别的疾病有消化性溃疡，胃食管反流病，早期胃癌，胆囊炎，胆囊结石等，非糜烂性胃炎属非溃疡性消化不良范畴，分为反流样型，溃疡样型，运动障碍样型，特发型等。

　　一、病因

　　1、幽门螺杆菌（30%）

　　幽门螺杆菌(Helicobacter pyloi，HP)感染HP呈螺旋形状，具有鞭毛结构，慢性胃炎患者HP的检出率与胃炎的活动与否有关，国内外的研究资料表明，慢性活动性胃炎患者的HP检出率较高，可达90%，而非活动性病变者较低，不同部位的胃黏膜HP的检出率亦不完全相同，胃窦部的检出率高于胃体部，HP感染与慢性胃炎的临床症状无明显关系，无症状的慢性胃炎的HP检出率可高达35%～72%，而有明显慢性胃炎症状患者，HP检出率不一定很高，因临床症状的轻重与多种因素有关，但较多的研究资料表明，胃炎的病理组织学改变与HP感染的程度轻重有关，胃黏膜的炎症轻重与HP感染的数量有关，HP对胃黏膜作用机理包括几个方面：①HP呈螺旋形状，具有鞭毛结构，可在黏液层中自由活动，并与黏膜细胞紧密接触，直接侵袭胃黏膜。

　　②产生多种酶及代谢产物，如尿素酸及代谢产物氨，过氧化物歧化酶，蛋白溶解酶，磷脂酶A等，可破坏胃黏膜。

　　③细胞毒素可致细胞空泡变性。

　　④HP抗体可造成自身免疫损伤，HP感染后还可使胃黏膜保护屏障受损，大量中性粒细胞炎症性浸润形成腺窝脓肿，引起胃黏膜慢性症改变。

　　2、免疫性因素（20%）

　　胃体萎缩为主的慢性胃炎患者血清中常能检测出壁细胞抗体(PCA)和内因子抗体(IFA)，两者均为自身抗体，在伴有恶性贫血的萎缩性胃炎患者中检出率相当高。

　　(1)PCA抗体：

PCA存在于血液和胃液中，血清中PCA主要为IgG或IgA，其抗原存在于壁细胞分泌小管的微绒毛膜上，PCA具细胞特异性，仅与壁细胞反应，而无种属特异性，在恶性贫血患者中PCA的阳性率可达90%以上，在不伴恶性贫血的萎缩性胃炎患者，PCA的阳性率可达90%以上，在不伴恶性贫血的萎缩性胃炎患者，PCA的阳性率在20%～60%之间，但国内报道检出率较低，全胃切除后4～6个月血清PCA滴度下降甚至消失，PCA在少数健康人亦能检出，20岁以下者其阳性率2%，60岁以上者可达16%，此外，在其他自身免疫性疾病中PCA阳性率为20%～30%。

　　(2)IFA：

血清中IFA属IgG，IFA可分为“阻断”抗体(Ⅰ型)和“结合”抗体(Ⅱ型)，Ⅰ型抗体能与内因子结合后能阻断维生素B12与内因子形成复合物，以致维生素B12不能吸收，后者与内因子维生素B12复合物结合而阻断它们在回肠壁中的吸收，在恶性贫血患者中Ⅰ型IFA的阳性率53%，Ⅱ型IFA的阳性率约30%，IFA存在于患者血清和胃液中，但以胃液中的抗体作用较强，血中抗体作用较弱，血中IFA的存在并不能决定有无维生素B12的吸收障碍，IFA具有特异性通常仅见于胃萎缩伴恶性贫血者。

　　(3)胃泌素分泌细胞抗体：

患者一般认为B型萎缩性胃炎与免疫因素关系不大，但1979年Vandelli，等发现部分B型萎缩性胃炎患者血清中存在胃泌素分泌细胞抗体(GCA)，是针对胃泌素细胞质的自身抗体，在106例患者中8例阳性，而35例A型萎缩性胃炎中及51例恶性贫血全部阴性，目前GCA的致病作用尚不清楚，仍需更多研究资料证实。

　　(4)十二指肠反流幽门：

括约肌功能失调可使十二指肠液反流，而十二指肠液中含有胆汁，肠液和胰液，改变胃黏膜的酸性环境，削弱胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜易受胃液胃蛋白酶的损害作用，胆盐可减低胃黏膜屏障对离子的通透功能，胆盐在胃窦部可刺激G细胞释放胃泌素，增加胃酸分泌，H 通过损伤的黏膜屏障反弥散进入胃黏膜引起炎症变化，胆汁反流性胃炎，发生于胃窦部。

　　(5)细菌和病毒感染：

急性胃炎后胃黏膜炎症可反复发作形成慢性胃炎，口腔及鼻窦感病灶的细菌和毒素可吞入胃内长期刺激形成慢性炎症。

　　(6)饮食因素：

长期大量饮酒，食辛辣食物，粗糙食物，长期慢性刺激，长期服用激素，非甾体类药物，均能引起慢性胃炎。

　　(7)其他因素：

老年人易发生慢性萎缩胃炎，甚至有人认为慢性萎缩性胃炎是一种老年性改变，这可能与胃黏膜一定程度退行性变，供血不足所致营养不良，分泌功能低下，以及黏膜屏障功能减退因素有关，此外，胃黏膜的营养因子，如促胃液素，表皮生长因子的减少等也是慢性胃炎的发病原因之一，慢性疾病，右心衰竭，肝硬化门脉高压，以及尿毒症等疾病也使胃黏膜易于受损。

　　病理：慢性胃炎是从浅表逐渐向深扩展至腺区，继之腺体破坏和减少萎缩的过程。

　　3、慢性浅表性胃炎（20%

　　浅表性胃炎的炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层的表层，腺体则完整无损，炎症细胞主要是腺细胞淋巴细胞，偶有嗜酸性细胞，固有膜常见水肿，充血，甚至灶性出血，胃腺体无破坏及腺体数减少，可有黏膜糜烂，黏液积聚，固有膜充血水肿，甚至灶性出血，表层上皮细胞变扁平，其排列常不规则，按炎症程度浅表性胃炎可分轻度，中度和重度，炎性细胞浸润仅限于胃黏膜的上1/3者为轻度，炎症细胞超过黏膜的1/3但不超过全层的2/3者为中度，炎症细胞浸润达全层者为重度。

　　4、慢性萎缩性胃炎（10%）

　　慢性萎缩性胃炎的病理改变包括慢性浅表性胃炎的病变外，病损还累及腺体，腺体萎缩，数目减少，黏膜肌常见增厚，由于腺体萎缩或消失，胃黏膜有不同程度的变薄。

　　在慢性萎缩性胃炎的胃黏膜中，常见有幽门腺化生(假幽门腺)和肠腺化生，胃体部和胃底部黏膜的腺体含有壁细胞和主细胞，一旦此类细胞消失，腺体成为黏液腺而与幽门腺体相似，则称为幽门腺化生，在慢性胃炎中，肠腺化生也十分常见，慢性浅表胃炎时，黏膜浅表层可出现肠上皮化生，而在萎缩时，则可能所有胃黏膜的腺体均为肠腺化生所取代，肠上皮化生常始自胃小凹顶部，向上发展可延及表层上皮，向下移行可达腺体的深部，起初可为灶性，随着病变进展，肠腺化生可连接成片。

　　肠上皮化生主要由吸收细胞和杯状细胞组成，前者如现小肠黏膜的吸收细胞，游离面有纹状缘，后者含有酸性黏液，根据肠化上皮细胞形态和所含黏液及酶的组成化学特性，将肠化分为完全型和不完全型两类，完全型肠化含有吸收细胞，杯状细胞和Pameth细胞，海藻糖酶，亮氨酸氨肽酶，碱性磷酸酶，蔗糖酶，麦芽糖酶染色均为阳性，杯状细胞中不含硫酸黏液，但含氧乙酰化涎酸黏液(o-acetyl sialomucin)和硫酸黏液，如同大肠黏膜上皮，故又称大肠型肠化，大肠型肠化与胃癌发生有关，被认为是胃癌的癌前病变，慢性萎缩胃炎的萎缩程度也分为轻，中，重度，轻度：胃黏膜厚度正常，仅有个别或局灶的腺体萎缩，腺体减少不超过原有的1/3，中度：胃黏膜变薄，腺体排列紊乱，因有膜内结缔组织增多，黏膜肌增厚，腺体减少半数左右，重度：胃黏膜明显变薄，腺体减少超过半数，黏膜肌明显增厚。

　　在萎缩性病变中，如伴有腺体颈部或肠化上皮过度增生，则在胃黏膜表面形成颗粒样病变，称为萎缩增生性胃炎。

老年人慢性胃炎预防

　　慢性胃炎是可以预防的，良好的生活习惯是预防的关键。

　　一级预防：保持口腔清洁，避免咽、喉、口腔病灶细菌或病毒侵入胃内，引起细菌或病毒的感染。不过量的饮用烈性酒、浓茶、咖啡，少吃泡菜及过烫、过硬、粗糙的食物，少食辛辣的食物，不过度吸烟，如服用对胃有刺激性的药物时，如阿司匹林，非甾体类抗炎药物时，需餐后服用，减少药物对胃的刺激。注意饮食中的营养，摄入足够的蛋白质和维生素。

　　二级预防：对有上腹部饱胀不适、嗳气、反酸、恶心、早饱、食欲减退、贫血、消瘦、舌炎、舌萎缩、腹泻症状者进行早期胃镜检查。做好早期诊断，早期及时根治病因，对经治疗症状好转的病人定期复查。

　　三级预防：对诊断明确的患者应做到积极治疗，消除病因的同时预防并发症的发生。特别是对慢性萎缩性胃炎。肥厚性胃炎，有肠上皮化生的病人定期做胃镜活检，早期发现癌前期病变，及早采取治疗措施，避免病情恶化。

　　社区干预：在老年人的预防上，应充分发挥社区优势，对社区内居住的老年人定期走访，发现有消化道症状、上腹部不适、食欲减退、贫血、腹胀、周身无力的老年人，给予及时早期检查。同时搞好卫生知识的宣传活动。如：老年人生活注意事项、饮食卫生常识，去除不良生活习惯，做到以预防为主的方针。同时组织老年人参加集体文化活动。培养乐观的人生态度，帮助老年人解决生活中的困难。

老年人慢性胃炎鉴别

　　慢性胃炎的症状无特异性，很多消化道疾病均可出现，需鉴别的疾病有消化性溃疡、胃食管反流病、早期胃癌、胆囊炎、胆囊结石等。非糜烂性胃炎属非溃疡性消化不良范畴，分为反流样型、溃疡样型、运动障碍样型、特发型等。

老年人慢性胃炎检查

　　1.胃酸的测定

　　浅表性胃炎胃酸分泌可正常或轻度降低，而萎缩性胃炎胃酸明显降低，其泌酸功能随胃腺体的萎缩，肠腺化生程度的加重而降低。

　　(1)五肽胃泌素胃酸分泌试验：

皮下或肌内注射五肽胃泌素(6μg/kg体重)可引起胃的最大泌酸反应，从而对胃黏膜内的壁细胞数作出大致估计，五肽胃泌素刺激后连续1h的酸量为最大酸量(MAO)，2个连续15min最高酸量之和乘2为高峰酸量(PAO)，据国内文献报道我国正常人MAO，PAO值为16～21mmol/h，推算壁细胞数为7亿～8亿，较西方人略少，慢性胃炎时MAO与PAO值均可降低，尤以萎缩性胃炎明显，五肽胃泌素刺激后，如胃液pH>7.0者称无胃酸，>3.5者称低胃酸，萎缩性胃炎无胃酸分泌。

　　(2)24h胃内pH连续监测：

通过胃腔内微电极连续测定胃内pH，可了解胃内24h的pH变化，正常人24h胃内pH很少>2，餐后pH升高，夜间pH最低，而在清晨又开始升高，慢性胃炎患者pH>3时间较长，尤以夜间为甚，部分患者进餐后pH升高持续时间长，提示慢性胃炎患者胃酸分泌功能减低，由于pH代表H 的活性而非浓度，故pH测定不能反映酸量，不有代替MAO与PAO的测定。

　　2.胃蛋白酶原测定

　　胃蛋白酶原一种由胃底分泌的消化酶前体，据其电泳迁移率不同可分为胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ，前者由主细胞和颈黏液细胞分泌，后者除由前述细胞分泌外还来源于胃窦及十二指肠的Brunner腺，胃蛋白酶原在胃液，血液及尿中可测出，且其活性高低基本与胃酸平行，抑制胃酸的药物亦能抑制胃蛋白酶原活性，萎缩性胃炎血清胃蛋白酶原Ⅰ以及Ⅰ/Ⅱ比值明显降低，且降低程度与胃底腺萎缩范围及程度呈正相反，一活组织病理检查结果常常吻合，因此，胃蛋白酶原性检测对萎缩性胃炎的论断及随访有一定意义。

　　3.胃泌素测定

　　胃泌素由胃窦G细胞及胰腺D细胞分泌，是一种重要的旁分泌激素，能最大限度刺激壁细胞分泌盐酸，改善胃黏膜血液循环，营养胃黏膜，并能保持贲门张力，防止胃内容物向食管反流，具有多种生理功能，正常人空腹血清胃泌素含量为30～120pg/ml，萎缩性胃炎患者的血清胃泌素水平可在一定程度上反映胃窦部炎症程度，胃窦部黏膜炎症严重者胃泌素常降低，而胃窦部黏膜基本正常者，其空腹血清胃泌素水平常增高，胃萎缩伴恶性贫血者，空腹血清胃泌素可高达500～1000pg/ml。

　　4.内因子的测定

　　内因子由壁细胞分泌，壁细胞的减少亦导致内因子分泌减少，由于正常人壁细胞分泌的内因子量大大超过了促进维生素B12吸收所需含量，因此，慢性胃炎患者胃黏膜受损导致胃酸分泌减少时，内因子的分泌量一般仍能维持机体需要，由于胃萎缩伴恶性贫血患者血清出现抗内因子抗体，它与内因子或内因子-维生素B12复合物结合，导致维生素B12的吸收障碍，因此内因子的测定有助于恶性贫血的诊断，内因子的检测可采用维生素B12吸收双放射性核素试验，其方法为在肌注维生素B12的同时口服57Co-维生素B12-内因子和58 Co -维生素B12，然后分别测定24h尿中57 Co及58 Co的放射活性，如果58 Co放射性低而57 Co放射活性正常，表明存在内因子缺乏。

　　5.自身抗体检测

　　胃体萎缩性胃炎患者血表PCA及IFA可呈阳性，对诊断有一定帮助，血清IFA阳性率较PCA为低，两者的检测对慢性胃炎的分型与治疗有一定帮助，此外，胃窦萎缩性胃炎患者血清中GCA可出现阳性，而恶性贫血患者常为阴性。

　　6.HP检测

　　(1)快速尿素酶试验：

在胃镜检测者，最简单的HP诊断方法黏膜活检进行快速尿素酶试验。

　　(2)组织病理切片染色：

应用最多的是Warthin-Starry银染和改良Giemsa染色，国内已有多个单位制备了HP的单克隆重抗体，但其应用价值末有深入评价。

　　(3)分离培养：

分离培养阳性是HP的金标准，但其操作复杂，费时及敏感性较低，且需特殊设备，使其缺乏应用价值，因此不作为单纯的诊断方法。

　　(4)聚合酶链反应(PCR)及其相关技术：

PCR被认为是目前检测HP的最敏感的技术，可测出数个HP/mg组织，但研究认为其与分离培养方法相比并无明显优势，而且PCR技术要求高，由于其高度的敏感性，也易于标本，器械的污染出现假阳性。

　　(5)血清学：

血清学是简单而被广泛应用的诊断方法，在未经治疗者中如果抗HP-IgG升高，则提示存在着HP现时感染，被认为与组织学具有同样的准确性，但当用于判断治疗效果时，应注意HP根除后其抗体的阳性滴度可持续达2年之久，进行血清学诊断推荐用标准的ELISA方法。

　　(6)尿素呼气试验：

尿素呼气试验(UBT)是通过测量尿素酶活力来检测胃内实际存在的活HP，与其他方法相比具有高度敏感性和特异性，可检出很少量的HP，并适用于根除HP治疗后进行长期随访，疗效判断。

　　7.钡餐透视检查

　　利用口服钡剂后在X线下检测钡剂通过胃内时间，特点是方法简便易行，在临床上可以普遍开展。

　　8.核素显像

　　利用放射性核素显像可以准确的反映食管通过时间，胃排空时间，小肠通过时间，胃食管反流，十二指肠胃反流，并在临床上广泛应用，作为“胃肠动力检查的金标准”，由于它的准确，非侵入性，易重复性，符合生理要求的特点，对诊断有餐后胞胀不适，嗳气，反酸，胃肠道功能障碍性疾病有重要意义。

　　9.CT，MRI断面成像检查

　　CT及MRI临床应用于消化道空腔器官病变的检查，较腹部实质性脏器检查开展的晚，但由于其断层显像和薄切层，高密度分辨力使之对不少消化系统疾病的诊断提供了新了信息，如食管和胃的平滑肌深层结构及淋巴结的改变，有重要的诊断意义。

　　CT尤其是螺旋CT和电子束CT可获得三维数据，并能进行重建而得出胃肠道病变的优质图像，同时对食管和直肠肿瘤的分期提出了可靠的征象，在这一方面CT的优越性可以达到MRI水平，但是MRI对直肠可进行直肠内成像，这是CT所不及的，CT的快扫描可以显示腹部血管，再加上可以进行三维重建，对消化系统病变异常供血可以得到较为可靠的信息， 4.胃镜检查

　　(1)浅表性胃炎：

黏膜充血，水肿，呈花斑状红白相间的改变，且以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点。

　　(2)萎缩性胃炎：

黏膜失去正常的橘红色，可呈淡红色，灰色，灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细，平坦，黏膜下血管透见如树枝或网状，有时在萎缩黏膜上见到上皮细胞增生而成的颗粒，萎缩的黏膜脆性增加，易出血，可有糜烂灶。

　　(3)慢性糜烂性胃炎：

又称疣状胃炎或痘疹状胃炎，它常和消化性溃疡，浅表性或萎缩性胃炎等伴发，亦可单独发生，主要表现为胃黏膜出现多个疣状，膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围无红晕，但常伴有大小相仿的红斑，以胃窦部多见，持续型及消失型，在慢性胃炎悉尼系统分类中它属于特殊类型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。