烧伤后急性肾功能衰竭

　　一、症状：

　　肾功能衰竭主要是一个尿量的改变，按其病程的演变可以分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。对本病的诊断主要有以下几点：

　　1、少尿

　　补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

　　2、尿比重低

　　固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

　　3、氮质血症

　　尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

　　4、自由水清除率的测定

　　自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重。自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。

　　5、滤过钠排泄分数FENa

　　肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力，从而判断肾功不全的性质和程度。

　　二、诊断

　　根据病史及临床表现一般多可诊断。

　　一、病因：

　　1、休克

　　烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因。休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒、血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。

　　2、毒性物质

　　严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白、肌红蛋白、细菌毒素均可直接或单位地加重肾损害。

　　3、抗生素

　　氨基糖甙类抗生素、多粘菌素Ｂ、磺胺类药物对肾脏有霉性反应。

　　4、其他原因

　　严重腹泻、热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正。休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全。老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。

　　一、预防：

　　烧伤后急性肾功能衰竭的病死率较高，预防的重点在于防止并发症的产生：

　　1.注意高危因素 感染是本病最常见的并发症，应严格监查并采取预防感染的措施。

　　2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。

　　3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时用碳酸氢钠溶液250ml碱化尿液，并应用甘露醇利尿防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。

　　4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米(速尿)，以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过100g。呋塞米1-3g/d，可使少尿型ARF转变为非少尿型。多巴胺0.5~2ug/(kg·min)可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。

　　5.出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

　　一、鉴别：

　　1、肾前性与肾性 为避免治疗失误，必须鉴别肾前性和肾性肾衰。

　　2．肾后性与肾性 X线腹部平片、B型超声、肾图可检查有无先天畸形或梗阻积水。疑有肾实质病变者，必要时可作肾活检。

　　3．非少尿型急性肾衰 约10％～30％患儿为非少尿型急性肾衰，病因多为氨基苷类药物中毒，创伤或烧伤后，宜定期监测血液生化改变。

　　一、检查：

　　对于中重度烧伤的病人，应适当地进行下列检查：

　　1、尿液检查 尿少、尿量&le;17ml/h或<400ml/d，尿比重低，<1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+～+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。

　　2、氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐&le;10是重要诊断指标。此外，尿/血尿素〈15(正常尿中尿素200-600mmol/24h，尿/血尿素>20)，尿/血肌酐&le;10也有诊断意义。

　　3、血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。

　　4、尿钠定量 >30mmol/L。

　　滤过钠排泄分数(FENa)测定，该法对病因有一定意义。其值>1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值<1者，为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎。

　　5、纯水清除率测定 该法有助于早期诊断。

　　纯水清除率=尿量(1小时)(1-尿渗透压/血渗透压)

　　其正常值为-30，负值越大，肾功能超好;越接近0，肾功能越严重。

　　-25～-30说明肾功能已开始有变化。

　　-25～-15说明肾功能轻、中度损害。

　　-15～0说明肾功能严重损害。