小肠平滑肌肉瘤

　　小肠平滑肌肉瘤症状诊断

一、症状：

　　 平滑肌肉瘤的病程一般为一年左右。早期瘤体小而无溃疡者常无症状，肿瘤生长到一定体积或出血时方有症状。主要临床症状有腹痛、腹胀、腹部肿块和消化道出血，可有贫血、消瘦、乏力、食欲减退、发热等。部分病人因肿瘤刺激小肠分泌过多而有腹泻、发热或恶病质。有的因肿瘤破裂而有腹膜刺激征。

1.腹痛：

约一半以上患者诉有腹痛，但部位和性质无特异性，多表现为隐痛或钝痛，腹痛无明显规律性。

2.肠梗阻：

肿瘤生长到一定程度可使肠腔变小，引起不全性或完全性肠梗阻。腔内型肉瘤随肠蠕动和肠内容物向远侧推进，形成肠套叠，出现不全性肠梗阻症状，可自行缓解，并可反复发作呈间歇性。平滑肌肉瘤以腔外型多见，且体积较大，易引起肠扭转，造成绞窄性肠梗阻，出现持续性腹痛，阵发性加重，明显腹胀、呕吐频繁、无肛门排气及排便。

　3.消化道出血：

较常见，多数为大便隐血阳性或间歇性黑便。十二指肠和近端空肠平滑肌肉瘤可出现呕血。长期慢性失血可引起贫血。

　4.腹部肿块：

有一半患者以腹部出现肿物为首发症状，以腔外型多见。初起时由于小肠活动度大，系膜游离，肿瘤位置不固定，多可推动，伴有肠套叠时肿瘤可时隐时现。随着肿瘤增大，活动度越来越小，甚至完全固定。肿块由增大的肿瘤、粘连聚积的大网膜和增大成团的淋巴结组成。

二、体征：

　　 1.查体时可发现贫血貌。腹部可触及肿块，其大小不一，可推动，伴有轻度压痛。十二指肠平滑肌肉瘤常可触到位于右上腹的肿物。空肠起始部的肿瘤在左上腹有时可触及边界不清的肿块。在其余空肠和回肠的肿物因其活动度大而部位不定。

三、诊断：

　　 1.小肠平滑肌肉瘤的诊断较为困难，临床上常误诊为其他疾病。40岁以上，临床有原因不明的腹痛、腹胀、腹部肿块和(或)消化道出血，或有贫血、消瘦、乏力、食欲减退、腹泻、发热或恶病质等，应想到本病的可能。体检右上或左上腹有边界不清的肿块，活动度较大而部位不定者，大便隐血试验阳性，而X线未发现异常应高度怀疑小平滑肌肉瘤。临床确诊主要依据组织病理学诊断。应及早进行剖腹探查。临床资料显示约有1/3的病人需手术探查才能确诊。

　小肠平滑肌肉瘤疾病病因

　一、发病原因：

　　1.小肠平滑肌肉瘤起源于小肠壁的平滑肌组织，多为圆形或分叶状，边界清楚，呈膨胀性生长，向周围组织浸润率低。

　二、发病机制：

　　平滑肌肉瘤在生长过程中一部分可突入肠腔，但大部分肿瘤突向肠腔外形成较大包块，或向肠壁内外突出的哑铃型。

1.好发部位：

平滑肌肉瘤可分布于整个小肠，各段的分布情况各家报道不一，但多数认为发生于空肠者较回肠及十二指肠多见。国内资料报告1033例小肠平滑肌肉瘤，发生于空肠者422例，占40.8%，回肠298例，占28.8%，十二指肠207例，占20%，空回肠交界处83例，占8%，未定位23例，占2%。

　2.病理形态：

小肠平滑肌肉瘤呈结节状生长，周界清楚，多数有完整的包膜，呈偏心性生长;切面呈灰白或灰红色，亦可见到编织状纤维束;质软、易碎，个别有蒂。常为单发，多灶者仅占1～3%。

　　根据平滑肌肉瘤的生长方式，临床分为四型：

　　1)腔内型：

约占65%，肿块突向肠腔内，呈半球状或球状，表面黏膜常有溃疡形成，少数可叶带蒂肿块。

　　2)壁内型：

约占15%。肿瘤环形浸润肠管，晚期可出现肠腔狭窄而出现梗阻症状。腔内型肿瘤体积一般不大，而出现症状比较早，主要表现为肠套叠、肠梗阻及出血。

　　3)腔外型：

约占8%。早期可无症状，往往生长到相当大的时候才出现症状。该型以腹部包块就诊的较多，肿瘤生长到一定程度时，中心可发生出血及坏死，使肿瘤部分呈囊性变，表面黏膜溃疡发生率高，肿瘤可破溃与肠腔相通，形成隧道样瘘管，造成出血，表现为黑便、柏油样便，偶尔肿瘤浸润肠壁，造成缺血、坏死及穿孔。

　　4)腔内外型：

约占10%，肿瘤向腔内外突出，形成哑铃状。

　　1.病理诊断：

由平滑肌来源的肿瘤，从病理上判断其为良性或恶性，有时较为困难，鉴别主要依据石蜡切片。关于诊断标准，各家意见不一。有人认为以每20个高倍视野内出现5个核分裂象为恶性标准，超过5个核分裂象应诊断为平滑肌肉瘤;Ranchod认为每10个高倍视野核分裂象大于3个为平滑肌肉瘤;Akwsri认为1/10HPF就可定为恶性;Berg认为不典型的核分裂象、核的多形性及染色深是肉瘤的基本特点;黄宗海等根据肿瘤大小、细胞丰富程度、核的异形性及核分裂象的多少确定其良、恶性。一般以每25个高倍视野见核分裂象1～5个为低度恶性的平滑肌肉瘤，核分裂象超过5个为平滑肌肉瘤。

　　2.病理分级：

根据瘤细胞密度、细胞及胞核异形性、在瘤细胞生长活跃区连续计算25个高倍视野(HPF)的核分裂数、肿瘤边缘有无侵犯黏膜肌层及脉管、瘤组织有无变性坏死及囊性变，结合肿瘤的复发转移及死亡情况，可将平滑肌肉瘤分为三级：

　　Ⅰ级：细胞密度中等，梭形细胞为主，部分细胞肥胖，有轻度异形性，核分裂数多在2～8个/25HPF，平均为5个，半数可见瘤周组织侵犯，1/3可有肿瘤坏死;

　　Ⅱ级：瘤细胞多为高密度，细胞形态不规则及肥胖梭形细胞为主，核染色质粗糙，胞浆较少，有中度异形性，核分裂数多在10～20个/25HPF，平均为12个，2/3见瘤周侵犯，半数有肿瘤坏死或囊性变;

　　Ⅲ级：瘤细胞密度高，肥胖的杆状细胞及不规则细胞增多，出现巨核及多核瘤细胞，有重度异形性，核分裂数多在30～60个/25HPF，平均为45个，2/3见瘤周侵犯，半数有坏死及囊性变。

　　Ⅰ级预后较好，Ⅲ级最差。

　　4.转移途径：极少有淋巴结转移，易发生血行转移至肝脏，腹膜和瘤床种植。腹膜种植率为10～15%，肝转移率7%。腹腔外远隔部位转移者较少见。

　　小肠平滑肌肉瘤预防

一、预防：

1.禁烟禁酒：

是预防咽喉癌的首要措施烟为辛热之魁，酒为湿热之最，吸烟、喝酒对咽部的危害极大。

　　2.清淡饮食：

凡姜椒芥蒜及一切辛辣热物都会对咽部的黏膜有伤害，应避免吃这些辛辣刺激及油炸食品，多吃一些含维生素C的水果、蔬菜。

　　3.注意口腔卫生：

注意个人卫生，勤洗手。早晚可用淡盐水漱口，漱口后不妨再喝一杯淡盐水，可清洁和湿润咽喉，改善咽部环境，预防细菌感染。

　　4.加强锻炼：

平时多参加体育锻炼也是预防咽喉癌措施之一，增强机体防御能力，因为人体免疫力及咽喉部抵抗力降低最易使咽喉疾病反复发作。

　小肠平滑肌肉瘤鉴别诊断

　一、鉴别：

　　 1.十二指肠平滑肌肉瘤应与胆囊疾病相鉴别：

回肠平滑肌肉瘤在女性应与卵巢肿瘤相鉴别;有些囊性为主的平滑肌肉瘤易误诊为肠系膜或网膜囊肿。

　　2.小肠平滑肌肿瘤良恶性的鉴别：

平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的预后截然不同，但两者的鉴别有时相当困难。黄宗海等建议小肠平滑肌肿瘤恶性标准为：①瘤细胞核分裂数2/25HPF，超过5个则可诊断为平滑肌肉瘤;

②瘤细胞轻度以上的异形性;

③细胞密度在中度以上;

④瘤细胞对周围组织浸润;

⑤瘤体直径6cm;

⑥肿瘤伴坏死及囊性变。有①加上后面任何一项，或无①而有后面三项则要考虑恶性的可能。

　　小肠平滑肌肉瘤检查

　　 1.组织病理学：

镜下见瘤细胞像平滑肌细胞，呈编织状排列，胞浆丰富红染可有钙化、黏液变性或玻璃样变。

　　2.血液检查：

可有血红蛋白降低，血沉增快。

　　3.大便隐血试验：

肿瘤表面溃疡时大便隐血可阳性。

　　4.X线钡剂造影：

尤其是小肠插管气钡双重造影检查对诊断有一定帮助，腔内型的肿瘤检查时较易发现。造影对十二指肠部位肿瘤诊断帮助较大，但对空回肠肿块，由于肠袢盘曲影像重叠，一般的检查方法不易发现病变。本病的X线表现可分为直接征象及间接征象：

　　1)直接X线征象：

①肿瘤边界清楚，两端与正常肠壁之交角呈锐角，为圆形或椭圆形或结节样;

②正“3”或反“3”字征;

③脐样或牛眼样龛影;

④不规则隧道样瘘管通向肠腔外的瘤体囊腔;

⑤不规则的瘤体囊腔内钡和(或)气影，立位可见气、液平面或气、液、钡三层阴影;

⑥黏膜部分消失，部分呈弧形或横形展开;

⑦肿瘤软组织影。

　　2)间接征象：

①局部钡剂通过快或呈不同程度受阻;

②局部肠腔变窄;

③病变局部肠袢和/或周围肠袢或器官受压移位;

④近端肠腔不同程度扩张;

⑤偶有瘤体钙化。

　　5.CT扫描：

腹部CT检查对诊断十二指肠和空肠始部的平滑肌肉瘤有相当重要的意义。CT表现为与肠管相连的、偏心性不规则软组织肿块，直径通常≥5cm，伴周围肠曲的推移，肿块内还可见到坏死造成的低密度区以及溃疡和瘘管形成等。由于肿瘤血管丰富，增强后呈明显不均匀强化。有较大溃疡形成并与肠腔相通时，可见造影剂充盈或形成气液平面，极少数肿瘤内有钙化灶。肿瘤可直接侵犯周围结构。

　　6.肠镜检查：

怀疑为近端空肠或远端回肠病变者可用小肠镜或结肠镜检查，且便于活检明确诊断，但只能用于观察部分小肠。

　　7.选择性肠系膜动脉造影：

可显示肿瘤血管影，边界多较清楚。出血量≥0.5ml/min时肠系膜动脉造影可显示造影剂逸出血管外;出血停止或出血量<0.5ml/min时不能显示造影剂外溢，但有可能发现血管丰富的肿瘤。

　　8.99mTc显像：

出血速度仅为0.05～0.1ml/min时，该技术即能测出放射性核素从血管逸入肠腔，对于小肠肿瘤性出血检出率高，但定位率低。

　　9.剖腹探查：

小肠平滑肌肉瘤的诊断较为困难，临床上常误诊为其他疾病。有原因不明的腹痛、消瘦及黑便史，检查腹部有活动性肿块，大便潜血阳性时，即使X线检查未发现异常，亦应考虑为小肠恶性肿瘤，特别是平滑肌肉瘤的可能性。应及早进行剖腹探查。临床资料显示约有1/3的病人需手术探查才能确诊。