肝脏疾病所致贫血

一、症状

　　由于肝脏疾病病因不同，贫血程度和临床表现亦因之而异。一般为轻中度贫血，严重贫血少见。肝硬化无并发症患者贫多为正细胞、正血红蛋白性贫血，少数酒精中毒性肝硬化、胆汁性肝硬化患者在肝功能急剧恶化至死亡前数月可突然发生刺状红细胞溶血性贫血。但如肝功能改善，溶血会自行缓解，在酒精中毒性肝病患者，甚至肝功能轻微受损时，亦可能会有阵发性溶血性贫血。这种溶血性贫血常为轻～中度，具有自限性，可反复发作。戒酒后2～3周好转，再次饮酒时又可诱发。如患者同时伴有黄疸和高脂血症，称之为“Zieve综合征”。

二、诊断

　　在各种原因的肝病基础上出现轻～中度贫血，血片呈正细胞、正色素，或可见薄型、靶型厚型大红细胞，棘状红细胞或口型红细胞，骨髓红系增生明显活跃，可见有大幼红或巨幼红细胞，诊断可初步确立。

　　一、发病原因

　　肝病贫血最常见于Laennec肝硬化，胆汁性肝硬化、血色病、坏死后性肝硬化、急性肝炎、肝豆状核变性等亦可引起肝病贫血。

　　二、发病机制

　　肝病贫血的发病机制尚未完全明了，但已证明与以下因素有关：

　　1.造血因子缺乏 肝脏是机体新陈代谢的重要器官，对血液系统正常生理功能的维持也起着重要作用。包括：

　　(1)造血原料的储备：叶酸、维生素B12、铁剂均在肝脏内贮存备用，许多蛋白质和脂类亦在肝脏内合成。

　　(2)凝血因子合成：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ等均在肝内合成。

　　(3)分泌部分红细胞生成素：肝脏是肾外分泌红细胞生成素的主要场所。

　　因此，当肝病时上述功能发生障碍，可引起叶酸、维生素B12缺乏导致巨幼细胞贫血;凝血机制障碍导致出血，产生缺铁性贫血。

　　2.红细胞生存期缩短 红细胞生存期缩短可见于酒精中毒性肝病、胆汁性肝硬化、阻塞性黄疸、传染性肝炎等肝脏疾病。甚至在上述疾病未合并贫血时即出现红细胞寿命缩短，约70%肝病患者红细胞寿命缩短。关于肝病中红细胞寿命缩短的确切原因仍未充分明了。患者与健康人交叉输血，则患者红细胞生存期在健康人体内明显延长，而健康人红细胞在患者体内亦缩短。提示红细胞生存期缩短为红细胞外溶血因子所致。经研究证明，以下因素与患者红细胞寿命缩短有关：

　　(1)脾大：肝病时充血性脾大可伴有脾功能亢进，使红细胞在脾脏破坏过多。用51Cr标记红细胞方法检验证明，伴有脾大患者红细胞寿命较不伴有脾大者明显缩短。国外实验证明在骨髓增生性疾病患者中，脾脏肿大重量每增加1kg，则脾脏每天红细胞破坏量增加血细胞比容1%。

　　(2)红细胞代谢异常：肝病患者红细胞内戊糖磷酸途径代谢低下，使细胞内还原型谷胱甘肽生成减少，血红蛋白易被氧化，而导致Heinz小体形成，红细胞易被破坏。戊糖磷酸途径代谢低下原因可能与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)减低或其他仍不明了原因有关。此外，患者常合并低磷血症，使红细胞内ATP水平下降，膜变形性降低可产生溶血。

　　(3)红细胞膜脂质异常：红细胞膜由双层脂质构成，膜的外侧以游离胆固醇和两种磷脂即磷脂酰胆碱和鞘磷脂为主，膜的内侧两种磷脂以磷脂酰丝氨酸及磷脂酰乙醇胺为主。在肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸患者，其红细胞膜外侧的游离胆固醇及磷脂酰胆碱比正常增加20%～50%，导致红细胞表面面积增大而形成特异性的薄型巨细胞和靶型红细胞，使其通过脾脏血窦时滞留时间过长，易被单核巨噬细胞吞噬破坏。此外，胆道阻塞患者体内唾液酸苷酶活性增加，使红细胞表面唾液酸分泌增多，导致红细胞活力下降。

　　(4)棘状红细胞(acanthocyte)溶血性贫血：患者红细胞膜上胆固醇明显增多而磷脂酰胆碱无相应增加，致使红细胞变形性降低，在通过脾脏时，细胞膜被单核巨噬细胞一部分一部分的吞噬，使红细胞表面积不断缩小，最后变成棘状红细胞。红细胞膜脂类改变的机制已知与下列因素有关：

　　①血中低密度脂蛋白中胆固醇与磷脂比例：成熟红细胞本身不能合成脂类，需要依靠血浆中脂蛋白供给来进行更新。血浆中脂蛋白异常使得红细胞膜上脂类成分改变。但为何部分患者未发生血浆脂蛋白异常机制仍不清楚。

　　②血浆内磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶活性降低。

　　③血浆内胆汁潴留。

　　④其他因素：酒精中毒性肝病患者常产生酒精诱发维生素E缺乏导致红细胞膜上多种不饱和脂肪酸下降，使膜变形、对氧化剂抵抗性下降。此外，门脉高压、脾大亦可能为肝病溶血部分原因。

　　3.骨髓造血功能降低 大部分肝病患者的血浆铁更新率、红细胞内铁利用率、红细胞内铁更新率正常或下降，说明骨髓造血功能减低。但亦有报告增多者，可能与患者有无合并症有关。酒精中毒性肝病患者红细胞造血功能明显受抑。表现为骨髓的幼红细胞有巨幼变，幼红、粒细胞胞质内有囊泡，以及环形铁粒幼细胞增加等，说明有红系病态造血。戒酒后上述现象消失。

　　4.血浆容量增加 慢性肝病患者大多数合并贫血，其血浆容量较正常人增加约15%，贫血部分患者红细胞容量并不减少，因而血液稀释亦是肝病贫血的原因之一。

　　5.出血 肝硬化合并出血者在不同报告为24%～75%，酒精性肝硬化患者主要出血部位为胃肠道，其次为痔疮、子宫出血。患者凝血机制异常更加重出血。出血亦为肝病患者的贫血原因之一。

　　主要针对肝病治疗，避免饮酒，加强营养，积极采用保肝治疗法。有上消化道大出血及巨脾患者可行外科手术治疗。补充必要的造血物质，包括叶酸、维牛素B与铁剂，某些病人可获一定疗效。饮食忌单调，配制避免不合理，尤不可长期偏食。 食用含铁食物时，不应与含草酸或鞣酸较高的苋菜、鲜笋、浓茶等同用。 忌饮高浓度白酒，忌多饮咖啡、浓茶，忌吸烟。

　　当患者有出血、溶血、脾功能亢进、维生素B12缺乏时，可有相应的临床表现，要注意鉴别，尤其注意肝病引起溶血性贫血和其他原因溶血性贫血的鉴别。

　　1.外周血 为正细胞、正色素性贫血。但亦可呈巨细胞样贫血。血小板减低，但一般均不低于50×109/L。白细胞一般正常，但分类可见淋巴细胞比例减少，中性粒细胞减少或增多，血浆中可测定出中性粒细胞趋化抑制因子，可全血细胞减少。合并出血时，网织红细胞计数增高。

　　2.骨髓象 增生正常或明显活跃。红系增生常明显活跃，使粒/红比值下降，常见有“大幼红细胞”，即指红细胞体积增大而染色质结构正常的幼红细胞。但约20%患者骨髓中可见巨幼红细胞增多。

　　根据病情，临床表现、症状可选择做X线、B超、CT、肝功、生化等检查。