小儿再发性腹痛

　　一、症状

　　临床表现腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述，体检时要使患儿合作以便检查出是否有压痛，肌紧张或肿物，年长儿童问题不大，能够合作，年龄较小者往往不能合作，这时就要依靠突然发生的反常的哭闹，面色苍白，出汗，精神差和特殊体位来判断，对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查，由母亲引逗使患儿不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应，如仍哭闹不合作，可以给1次水合氯醛口服，剂量：每次30～50mg/kg(10%溶液每次0.3～0.5ml/kg)，口服或灌肠，灌肠时用水稀释一倍，待患儿睡眠后再检查。

　　同时要了解患儿的饮食，呕吐及大便情况等消化系统症状，有助于判断病因，如为饮食不当消化功能紊乱引起的肠痉挛，患儿表现为突然发作的阵发性腹痛，每次发作持续时间不长，从数分钟至数十分钟，时痛时止，每天发作或间隔数天发作，多数腹痛程度较轻，常在吃饭时发作，一会儿即过去，发作过去玩耍如常，严重者表现哭闹不安，翻滚出汗，甚至面色苍白手足发凉，发作时检查，多数腹部无阳性体征，少数可表现腹部有轻压痛，或似有肌紧张，但发作过去，间歇期全腹柔软，无压痛，无肠型，无肿物，偶尔能摸到索条状痉挛的肠管，常有腹胀，肠鸣音亢进。

　　二、诊断

　　主要诊断依据是反复发作的腹痛，而在发作间期缺乏异常体征，过去发作史对诊断有帮助。

　　一、病因

　　本病病因尚不十分明了。

　　有人认为是小儿生长发育期植物神经功能尚不稳定，出现迷走神经亢进症状，使胃肠平滑肌痉挛产生腹痛。

　　有人认为本病小儿的痛阈值较正常人低，故对疼痛的敏感性增高。

　　国外学者注意到功能性复发性腹痛的主要原因是“心理状态不协调”，在个性测验中，腹痛儿童的“内向”分显著偏高，其发生腹痛多与激动、惩罚和家庭纠纷等心理因素有关。

　　国内学者也强调家长的生活方式、行为习惯对儿童个性、心理的形成及疾病的发生都起着重要的作用。

　　诱发腹痛的病因很多，大致可分清症状性、消化道功能性与器质性三种。

　　1、症状性：

　　多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎，肝、胆疾病，泌尿系疾病，肠道寄生虫病均可引起腹痛。

　　肠寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善，肠寄生虫病已明显减少，尤其在城市。

　　2、腹腔内器质性疾病：

　　如溃疡病，阑尾炎，肠梗阻，肠穿孔、脾脏破裂、急腹症等。

　　3、功能性：

　　反复突然发作的阵发性腹痛，疼痛部位多在脐周，程度轻重不一，重时可影响饮食及正常学习和生活，可出现哭闹不止、翻滚，甚至面色苍白、手足发凉、恶心、呕吐等症状，但发作间歇无异常体征。

　　最多见的病因是饮食不当、乱吃零食，过食冷饮，便秘，消化功能紊乱引起的腹痛(亦称功能性消化不良)。

　　4、其他：

　　(1)精神性：

　　国外亦有报告认为与小儿心理因素障碍有关，如紧张、压抑等。

　　(2)慢性胃炎及幽门螺杆菌感染：

　　近年来的研究认为再发性腹痛与慢性胃炎及幽门螺杆菌感染有关。

　　二、发病机制：

　　消化功能紊乱引起的肠痉挛的机制为不消化的食物在肠腔内发酵、产气刺激肠壁，或副交感神经兴奋，引起一过性肠壁肌肉痉挛，暂时阻断肠内容物的通过，于是近端肠管发生强力的收缩及蠕动的紊乱，随着蠕动的加强，腹痛阵发性加重。

　　经过一定时间的痉挛后，肠壁肌肉自然松弛，腹痛暂时缓解，以后又可再次发作。

　　腹腔器官本身痛觉并不敏感。腹痛的发生大体上可有3种形式：

　　1、绞痛：

　　多由管状器官的肌肉痉挛或梗阻(同时伴痉挛)引起，如肠管、胆管及输尿管痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛。

　　2、钝痛 ：

　　由器官被膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜等炎症肿胀所引起的被膜牵扯，多表现为持续性钝痛。疼痛部位多与器官病变所在的部位一致。

　　3、迁移性痛：

　　内脏疼痛通过内脏感觉神经传入相应的脊髓段，使进入相同节段的体神经支配部位感觉疼痛，如肝、胆病的疼痛有时可放射到右肩。

　　此外，腹部以外的器官疼痛有时也可放射到腹部，如大叶肺炎，带状疱疹侵犯腹部脊神经时都可出现较重的腹痛。破伤风的腹肌痉挛也可致剧烈的腹痛。

　　因常有心理或生理因素参与，又受环境，家庭，遗传等因素影响，所以预防重点，包括消除顾虑，尽量避免单纯症状药物治疗，防止便秘，养成定时排便习惯，避免精神紧张等，以有效预防功能性RAP，防治消化性溃疡病，消化道炎症，寄生虫感染等，均可防治RAP。

　　重要的是首先要除外器质性疾患，特别是容易和外科急腹症相混淆，应注意鉴别，常见病如胆道蛔虫病，蛔虫团肠梗阻，阑尾炎，肠套叠，以及较少见的肠扭转，肠穿孔，胰腺炎，嵌顿疝，先天性肠旋转不良，胆道痉挛，胆管炎，肾结石，小型胆总管囊肿腹痛及回肠远端憩室腹痛等均应作必要的检查认真鉴别，有的内科疾病也可引起较重的腹痛如大叶肺炎起病时，急性心力衰竭导致肝脏迅速增大等，过敏性紫癜的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶刺激肠壁引起肠痉挛，如同时出现皮肤紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别，但须注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠，不可忽略，还要注意有些小婴儿肠痉挛反复发作几天后，可突然发展为肠套叠，偶见腹型破伤风，临床表现为痉挛性腹痛，这是由于腹肌痉挛而非肠痉挛，其治疗与预后和肠痉挛完全不同，更需注意腹型癫痫，表现为突然发作腹部绞痛多在脐周，有时在其他部位，持续数分钟至数小时，腹部检查正常，而脑电图有癫痫波，有时腹痛为精神因素引起如受精神创伤以及惊恐等。

　　一、大便常规：

　　大便常规的检验目的主要有了解消化道有无细菌感染以及寄生虫感染和潜血试验。

　　二、外周血：

　　外周血是除骨髓之外的血液，临床上常用一些方法把骨髓中的造血干细胞释放到血液中，再在从血液中提取分离得到造血干细胞，我们把这样得到的干细胞成为外周血干细胞。

　　必要时查白细胞及分类以除外炎症感染。

　　三、X线检查：

　　腹部平片以观察肠淤胀与游离气体。必要时做钡餐或钡灌肠以观察有无溃疡、胃炎、十二指肠炎、肠粘连、肠梗阻或憩室。

　　四、胃镜检查：

　　胃镜检查的全名为“上消化道内视镜检查”，它是利用一条直径约一公分的黑色塑胶包裹导光纤维的细长管子，前端装有内视镜由嘴中伸入受检者的食道→胃→十二指肠，藉由光源器所发出之强光，经由导光纤维可使光转弯，让医师从另一端清楚地观察上消化道内各部位的健康状况。

　　必要时，可由胃镜上的小洞伸入夹子做切片检查。全程检查时间约10分钟，若做切片检查，则需20至30分钟。对于慢性反复发作的腹痛进行胃镜检查有助于全面发现胃部病变如胃炎、十二指肠炎、溃疡病等。

　　五、胃电图检查：

　　因是无创性检查患儿易于接受，但所得结果特异性不强，仅能作参考。

　　六、幽门螺杆菌检查：

　　幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。

　　对慢性反复发作腹痛有密切关系，如发现幽门螺杆菌应给予治疗。

　　七、胃动力学检查：

　　如食管与十二指肠测压、实时超声、胃排空试验，有助于发现消化道动力障碍。