小儿骨与关节结核

　　一、症状

　　特点：发病隐匿。

　　1、初期：

　　全身症状：出现低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻。

　　病变处多为不剧烈疼痛，婴幼儿可因疼痛而常常夜间啼哭。

　　关节功能障碍和肌肉萎缩多不明显。

　　2、后期：

　　关节功能受限，可出现关节强直或发生固定性畸形。

　　病灶附近或远隔部位出现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液、干酪样物质及细碎的死骨流出。

　　可发现膝、踝、肘及腕关节处肿胀和压痛，但肩、髋和脊柱等处不容易发现。

　　二、诊断

　　1、询问结核病接触史。

　　2、症状诊断。

　　3、进行结核菌素试验。

　　4、X线检查。

　　三、病理变化

　　基本病变有局部干酪样坏死、结核性肉芽肿形成以及由此造成骨组织、关节软骨和滑膜组织的继发破坏。

　　分类：骨结核、滑膜结核和全关节结核。

　　1、骨结核

　　好发部位：椎体结核，其次为手、足骨和尺桡骨。

　　骨结核的病理改变在松质骨和密质骨有所不同。

　　(1)松质骨结核：

　　中央性：以浸润及坏死为主，坏死骨游离后形成死骨。

　　边缘性：仅形成局限性骨皮质缺损。

　　(2)密质骨结核

　　多开始于髓腔，以溶骨性破坏为主，多无死骨。但脓液沿福克曼管汇集到骨膜下，可刺激骨膜增殖，形成葱皮样骨膜反应。

　　2、关节滑膜结核

　　出现滑膜充血、水肿、渗出和炎细胞浸润，稍迟则出现滑膜增生肥厚。

　　3、全关节结核

　　构成关节的3种组织，即关节软骨、骨端松质骨(儿童即骨骺)和滑膜均被累及的病理状态。

　　好发部位：膝、髋和肘关节。

　　血源性软骨结核、骨端松质骨和滑膜同时患病较少见，早期多是单纯性骨端结核或滑膜结核。

　　滑膜结核的肉芽组织之后侵入关节软骨的上、下方，造成破坏并累及和破坏骨端松质骨，或者骨端松质骨结核的脓液穿破关节软骨进入关节腔，并感染滑膜组织，导致全关节结核。

　　一、病因：

　　多为继发性结核病变，直接感染的较罕见。

　　80%的病例是从肺结核经血路侵入骨、关节，少数继发于淋巴结和消化道结核。

　　一、预防：

　　1、控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3.预防性化疗 主要用于下列对象：

　　(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

　　(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

　　(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

　　(4)结素试验呈强阳性反应者。

　　(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药者。 用于化学预防药物主要为异菸肼，剂量为10mg/(k·d)，疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异菸肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异菸肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm)，则停用异菸肼。

　　抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异菸肼治疗12个月。

　　儿童接触之结核病人若系抗异菸肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月;若系耐异菸肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

　　一、与脊柱结核鉴别

　　1、佝偻病性脊柱后突(rachitic kyphosis)

　　坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。

　　2、急性骨髓炎、

　　由化脓性细菌经血行感染引起骨髓炎症。

　　常见高热和全身感染。

　　3、脊髓及脊柱肿瘤。

　　(1)脊髓肿瘤：

　　X线检查：

　　可见部分脊椎骨质破坏，锥体部分或椎弓根呈现透光改变，椎骨蹋陷。 椎弓根轮廓和距离改变，椎间孔扩大，椎管局限性扩大。

　　骨的增殖现象可见于肉瘤、骨血管瘤和脑膜瘤。

　　(2)脊柱肿瘤

　　背痛，并常在夜间加重。

　　对痛、冷和热的敏感性降低。

　　大小便失禁。

　　肢体可能出现不同程度的瘫痪。

　　4、脊柱先天性或后天性畸形。

　　二、与关节结核鉴别

　　1、化脓性关节炎

　　病程短，液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后为脓性。

　　2、风湿性关节炎

　　可检查出自身抗体。

　　或可出现晨僵。

　　3、类风湿性关节炎

　　慢性骨髓炎

　　外伤性滑膜炎(traumatic synovitis)

　　先天性梅毒性关节炎

　　一、检查：

　　1、实验室检查

　　病变活动期，血沉多增快，白细胞计数正常或稍增多。

　　2、结核菌素试验

　　脓液、滑液培养阳性可确诊。

　　适用于对没有接种卡介苗的儿童。

　　假阴性率较高。

　　3、X线检查

　　(1)边缘型松质骨结核

　　出现局限性溶骨性破坏，边缘稍致密。

　　(2)松质骨中心型结核

　　初期：局部骨小梁模糊，呈现磨砂玻璃样改变。

　　后期：出现游离死骨，形状呈椭圆形，密度比周围松质高，死骨吸收后可见骨空洞。

　　(3)密质骨结核

　　髓腔内溶骨性破坏，骨膜有新骨形成。

　　(4)单纯性滑膜结核

　　可见骨质疏松和局部软组织肿胀。

　　(5)早期全关节结核

　　除质疏松和局部软组织肿胀，可见关节面模糊和不规则破坏。

　　(6)晚期全关节结核

　　关节边缘大部分模糊和破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并关节脱位和畸形。

　　(7)椎体结核

　　脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙变窄或消失。

　　脓液向两侧扩散，软组织可有阴影增宽或有钙化。