心脏黏液瘤

　　 一、症状

　　心脏黏液瘤的临床表现多而杂，且无特征性，其表现主要取决于瘤体的所在位置、大小、形状、生长速度、蒂的长短、活动度、有无碎片脱落、瘤体内有无出血、变性或坏死、病人反应性等。临床表现一般可归为三大类：

　　  1.全身症状

 由于黏液瘤自身的出血、变性、坏死，可引起发热、贫血、乏力、关节痛、荨麻疹、食欲差、体重下降，甚至呈恶病质。尤其是左房黏液瘤，可引起左房扩大压迫食管，使进食受梗。瘤体堵塞肺静脉，可引起反复咯血。尚有血沉增快、血清蛋白电泳异常(白蛋白降低，球蛋白增高)。国内有血沉记录的243例中增快者192例(79.0%)，一般第1h在30～70mm，平均32.2mm。活动性头晕、疲乏、气促是最通常症状。免疫学检查研究发现，黏液瘤病人出现症状时，抗心肌抗体效价增高，肿瘤切除后效价降低。常见的这些全身症状可能诊断为胶原性血管疾病。但也有少数黏液瘤病例由于合并细菌性或真菌性感染所致。

　　白介素-6(IL-6)的作用：心脏黏液瘤的瘤体和自身的症状的关系可能取决于肿瘤本身合成和分泌的IL-6。IL-6是一种免疫性细胞因子，它被认为是引起急性期反应的主要物质，可致发热、白细胞增多、激活补体和凝血反应。离体研究证明IL-6诱导合成C-反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、α2巨球蛋白、人肝细胞纤维蛋白原。黏液瘤细胞产生高水平的 IL-6，其血清浓度的提高可与黏液瘤病人自身免疫性疾病的症状特征有关。某学者对6例家族性黏液瘤病人的研究结果证明血浆中白介素-6水平与肿瘤大小有明显关系;IL-6和肿瘤的大小也直接影响疾病症状的产生。

　　2.栓塞现象

 黏液瘤的组织疏松、脆弱，其碎片或肿瘤表面的血栓脱落是造成栓塞最常见原因。随着血流漂动可引起体动脉或肺动脉栓塞而出现脑栓塞的晕厥、昏迷、偏瘫，以及肠系膜动脉栓塞的急腹症，肢体动脉栓塞的缺血性剧痛和青紫，肺循环阻塞的呼吸困难和发绀。引起栓塞的解剖部位取决于肿瘤的位置和(或)心内分流是否存在。左心肿瘤栓子进入体循环，致脑、肢体栓塞和内脏梗死。在栓子取除后对之作组织学检查，常可对心内肿瘤作出诊断。因此注意对栓子材料的发现并进行检查非常重要，尤其在某些病例出现淤斑时，对皮肤和肌肉的活检，可证实血管内肿瘤栓子的存在。

　　多个系统的栓塞产生的症状可酷似全身性血管炎或感染性心内膜炎。特别是出现发热、关节痛、体重下降、血沉增快等更易混淆。在年轻病人中，在栓塞发生以前并无脑血管疾病且心电图为窦性心律者，应高度怀疑心内肿瘤的存在，并注意与感染性心内膜炎或二尖瓣脱垂相鉴别。

　　位于右心的肿瘤脱落的碎片或栓子，以及通过左→右的心内分流来自左心的栓子都可引起肺梗死或肺动脉栓塞和肺动脉高压。事实上，这种严重的肺动脉高压和继发性肺心病主要是由于右房黏液瘤的慢性复发性栓子所致。

　　由于肿瘤栓子大小不同，故栓塞范围差异极大，症状轻重也差异悬殊。轻者仅出现一过性晕厥，重者可发生昏迷、瘫痪、肢体坏死，甚至终身残疾或死亡。

　　据报道，我国心脏黏液瘤动脉栓塞发生率为15%，低于国外报道的40%。

　　3.心脏表现

  心脏肿瘤引起心脏出现的特殊表现为心律失常和传导障碍、心内血流阻塞。它的出现与肿瘤的解剖部位、组织学类型、瘤体大小、活动度等有密切关系。小的瘤体可无症状，大的瘤体则引起血流机械阻塞。蒂长而活动度大者易影响房室瓣功能。

　　心肌肿瘤最常引起传导和心律方面的异常。如果肿瘤位于房结区域，可引起房-室传导异常。各种心律失常均可发生，包括房颤、房扑(伴有或不伴传导阻滞)、房性心动过速、交界性心律、室性期前收缩、室性心动过速、室性颤动等。阜外医院148例黏液瘤中，心电图不正常者105例(70.9%)。由此可见，黏液瘤尽管多位于心腔内，但当引起心腔压力改变，心脏负荷增高时，则可影响心脏电生理活动，或瘤组织浸润心壁，压迫心壁，引起心律失常或传导阻滞。

　　从前述关于心脏黏液瘤在各心腔的分布可见，绝大多数黏液瘤位于左心房。左房黏液瘤由于瘤体大小、活动度不同，可引起不同程度的血流机械性阻碍和影响房室瓣功能。在舒张期瘤体阻塞二尖瓣口，而出现隆隆样杂音，酷似二尖瓣狭窄。当瘤体引起二尖瓣脱垂为主时，则只能在收缩期听到吹风样杂音，但这为数不多，而多数呈双期杂音。少数病例可听到肿瘤扑落音。由于瘤体的阻塞致左房压增高，随之出现肺淤血，病人常有活动性心慌、气短、头晕、咯血等症状。因此临床上易被误诊为风湿性二尖瓣疾患。

　　虽然左房黏液瘤的主要症状是非特异性的，但症状的出现与体位改变有关，这常提示左房黏液瘤的可能。杂音随体位的改变而改变，被认为是心脏黏液瘤的特征性体征，我国资料仅约1/3病例出现。凡此种种，提示肿瘤活动度较大，随时有引起栓塞死亡的危险，应予以高度重视。我们在临床工作中，术前预先了解病人哪种体位最舒服，哪个体位最难受。在手术台上，当出现心律失常、血压异常时，立即操纵手术台改变体位，可收到确实效果。

　　右心房肿瘤常因瘤体的阻塞而出现右心衰竭的表现，包括发绀、外周水肿、腹水、肝肿大和颈静脉怒张等。右心衰竭常呈进行性加重，常因肿瘤阻塞三尖瓣血流或引起三尖瓣反流被误诊为Ebstein’s畸形、缩窄性心包炎、三尖瓣狭窄、类癌瘤综合征、上腔静脉阻塞综合征和心肌病。右房高压可通过卵圆孔出现右→左分流，病人呈气喘、发绀、杵状指(趾)等。

　　右房黏液瘤在4个心腔的黏液瘤中居第2位，国内资料仅占5.1%(31/607)，可说属少见。体检常可发现有外周水肿、上腔静脉回流阻塞征、肝硬化和腹水征。当瘤体部分性阻塞三尖瓣血流或引起三尖瓣反流时，可闻及舒张早期隆隆样杂音，也可合并收缩期吹风样杂音。若杂音随呼吸或体位而改变，应高度怀疑右房黏液瘤的存在。

　　心室的黏液瘤更属少见，国内资料仅占1.48%(9/607)。

　　右室黏液瘤可引起右室充盈或血液输出障碍，常表现为右心功能不全或衰竭。临床上可呈现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等征象。甚至可晕厥、猝死。体征常可在胸骨左缘闻及收缩期杂音和舒张期杂音。当瘤体波及肺动脉瓣口，可出现酷似肺动脉狭窄或关闭不全表现。X线的心影改变常被误诊为肺动脉狭窄、限制型心肌病、三尖瓣疾患。然而，右室肿瘤病情进展较肺动脉瓣、三尖瓣疾患迅速，以此可初作鉴别。

　　左室黏液瘤系4个心腔中最少见的。早期常无症状或只表现为心律失常。当瘤体占有一定的室腔位置影响左心功能时，则可出现乏力、气促、胸痛，甚至晕厥或左心衰。文献报道有肿瘤栓子栓塞冠状动脉引起心肌梗死的病例。体检可发现收缩期杂音和随体位改变而变化的杂音和血压的变化。左室肿瘤的表现可酷似主动脉瓣和瓣下狭窄、心内膜弹性纤维组织增生症、冠状动脉疾病。应慎之加以鉴别。

　　4.家族性黏液瘤

 又称黏液瘤综合征或复合黏液瘤病，其特点为发病年龄多<40岁，男性较多，有家族史。占心脏黏液瘤的5%，黏液瘤呈非典型或多中心性生长，具有高度复发的趋向，复发率高达17%～50%。往往合并皮肤色素沉着和内分泌亢进。具体表现为：面部色斑，Peutz Jeghers综合征、Sj&Ouml;gren综合征、皮肤黏膜炎、Raynaud综合征、垂体瘤、睾丸肿瘤。多发于右房，并可伴有肾上腺皮质增生、乳腺黏液瘤(多发性黏液样乳房纤维腺瘤)、原发性色素性结节样肾上腺皮质瘤引起库欣综合征。

　　 二、诊断

　　下列情况应考虑到左心房黏液瘤的可能，及时行超声心动图检查加以确定诊断。

　　1.心尖部舒张期杂音或伴收缩期杂音，随时间和体位改变而明显变化，坐、立时杂音明显，卧位时杂音减轻，既往无风湿热病史。

　　2.窦性心律时，出现反复的动脉栓塞征。

　　3.与体位变化相关的晕厥或猝死。

　　4.长期低热，血沉增快，贫血，无风湿热和感染性心内膜炎证据。

　　5.内科治疗难以奏效的顽固性心力衰竭。

　　目前，心脏黏液瘤几乎都由超声心动图检查获得初步诊断和术前诊断。

　　一、发病原因

　　心脏黏液瘤是心脏的良性肿瘤，起源于心房内膜，呈息肉状生长，底部有蒂与心内膜相连，使肿瘤突出至心腔内并随体位变化和血流冲击具有一定的活动度。瘤体易破裂，脱落后引起周围动脉栓塞及脏器梗死。心房黏液瘤虽属良性，但切除不彻底，局部可以复发，可破坏血管壁。少数患者有家族遗传倾向，属于常染色体显性遗传。此类患者常并有内分泌系统肿瘤，此时称黏液瘤综合征。极少数患者可发生恶性病变，成为黏液肉瘤。北京阜外医院专家根据临床经验及文献资料提出，不能简单认为心脏黏液瘤只是一种良性肿瘤，作为病因的探索性研究，已发现家族性心脏黏液瘤所有患者的细胞中均有染色体异常，表明细胞内的DNA含量不正常，而非家族性散发的心脏黏液瘤患者中有此改变的只有20%。

　　二、发病机制

　  　1.发病机制

 心脏黏液瘤的病因学和确切的组织发生学尚不清楚，一般认为属于肿瘤性新生物，起源于原始的间质细胞(primitivemesenchymal cell)。1993年Burke等对心脏黏液瘤进行免疫组织化学研究证明，黏液瘤起源于原始基质细胞，这种细胞具有沿着内皮质分化的能力。Seidman采用流式细胞仪对家族性黏液瘤的DNA进行分析，证实有非整倍体存在，20%非家族性黏液瘤有DNA倍体异常。Ferrans对11例年龄<4个月的病儿进行尸检，在房间隔组织学检查中显示近卵圆窝的心内膜有黏液样或黏液纤维组织，这一研究也支持黏液瘤由胚胎的未分化的间叶组织发展而来。

　　2.病理解剖

 黏液瘤可生长于心脏的任何一个腔室，但最常见的部位为左房，约占黏液瘤的70%～90%，也称左房黏液瘤，其次为右房，而心室黏液瘤罕见，偶有个别生长于肺动脉口或肺动脉主干内。多数左房黏液瘤通过一个粗而短的瘤蒂附着于房间隔左房面的卵圆窝缘，少数则附着于左房后壁、左房顶部、房间隔下部、二尖瓣后瓣环或瓣叶上，附着于房间隔以外区域的黏液瘤，其基底较宽，常无瘤蒂存在。右房黏液瘤一般较左房黏液瘤小，基底较宽，多附着于房间隔、心房壁，也有极个别附着于三尖瓣处的心内膜上。75%双房黏液瘤为两个瘤蒂附着于房间隔同一区域的相应两侧。右心室黏液瘤则多附着于游离壁或室间隔上，有时浸润心肌。心脏黏液瘤大小差异较大，大的左房黏液瘤直径可超过10cm，小的不足2cm。一般直径为4～6cm。大体观察呈黏液胶冻样，棕黄色，往往为分叶状，常合并有出血区域，瘤体本身质软而脆，易于脱落引起栓塞。

　　组织学表现为在酸性黏多糖基质中存在特征性的星形细胞和梭形细胞，其细胞核为卵圆形，周围有薄壁的毛细血管。基质中尚有胶原、网状纤维、平滑肌、淋巴细胞、浆细胞及巨细胞，据报道20%病例尚有显微钙化灶，极少数病例有较大的钙化灶。由于黏液瘤主要向腔内生长，故很少有肿瘤组织深达心内膜下，瘤蒂部分则为纤维血管组织。

　　近来有报道指出，黏液瘤有恶性潜在性，并有复发黏液瘤手术切除后病理检查为恶性的报道。心脏黏液瘤也有合并感染的报道。

　　3.病理生理

 心脏黏液瘤虽然为良性肿瘤，但由于其为腔内生长，可引起血流的梗阻，心脏瓣膜功能障碍，肿瘤脱落可形成栓塞，上述情况的发生将产生严重的后果，甚至致命。此外，肿瘤的生长过程中常引发除心脏以外的其他全身表现。

　　(1)血流动力学紊乱：

随着肿瘤增大，肿瘤上游的血流受阻，左房黏液瘤也引起肺静脉淤血，右房者引起体静脉淤血，同时肿瘤还可干扰正常的房室瓣功能或直接累及心脏瓣膜，引起瓣膜狭窄样的改变或瓣膜关闭不全。因而表现出血流动力学异常。瘤体对血流的梗阻为间歇性发生，但呈进行性加重。梗阻的严重程度往往与体位改变及瘤体大小有关。约20%左房黏液瘤，30%右房或右室黏液瘤，50%左室黏液瘤病人出现间歇性严重梗阻并引发晕厥或导致突然死亡。

　　(2)栓塞：

脱落的肿瘤碎片，瘤体壁附着的血栓或伴发感染均可引起栓塞，约40%左房黏液瘤病人发生体循环栓塞，半数以上的栓塞累及脑中枢神经的动脉系统，其他常见的为周围动脉栓塞或内脏动脉栓塞等。左室黏液瘤栓塞发生率更高。右心系统黏液瘤发生率约为10%，多引起肺栓塞发生肺动脉高压。栓塞发生后即引起相应的缺血表现，这也是黏液瘤的一个特征性表现。

　　(3)全身表现：

多数病人由于黏液瘤出血、坏死和炎性浸润，可表现为长期低热、中度贫血、食欲下降、白细胞增高、血沉增快。由于机体对新生物产生免疫反应，因而可引起血液中的免疫指标变化，如血清蛋白异常，α1和α2球蛋白增加。此外，某些非特异性的症状可能与多发性小栓子栓塞肌肉、关节有关。

心脏黏液瘤预防

 　　1.对心脏黏液瘤的发生机制尚不十分清楚，家族性黏液瘤的患者被认为是一种常染色体显形遗传性疾病，目前尚无特效的预防方法。但提高对本病的认识，早期诊断、早期治疗是改变本病预后的关键。

　　2.心脏黏液瘤一旦确诊应尽早安排手术治疗，因为手术是本病惟一有效的治疗方法。在确诊到手术之前这段时间内，患者应尽量减少活动，以防瘤体嵌顿而致猝死。

　　3.为进一步改善预后，对心脏黏液瘤患者出院指导就特别重要。要提高自我判断病情的能力，确保按时定期随诊，力争早发现术后复发的病例。应让每位患者树立这一观念：这种定期术后随诊对改善预后大有益处，应长期坚持。

心脏黏液瘤鉴别

　　与风湿性二尖瓣病变、亚急性细菌性心内膜炎、肺梗死等疾病鉴别。

　   　1.风湿性二尖瓣病变

 超声检查未普遍开展前，黏液瘤常被误诊。上海市胸科医院20世纪70年代前，11例心房黏液瘤外科手术者，术前确诊仅4例，其余均误诊为风心二尖瓣病变。随着UCG的开展和普及，误诊率大大下降。临床上应注意以下几点：

①患者的呼吸困难、低血压、头晕、晕厥，甚至阿-斯综合征发作等均可因体位改变而诱发、加剧或缓解。

②可听到肿瘤扑落音，取前倾位或俯卧头低足高位时，心尖部舒张期杂音减轻或消失。

③有二尖瓣狭窄杂音，心影增大不明显。

④无恶性心律失常者，发生晕厥而排除神经源性晕厥的情况下，应警惕左房黏液瘤。

　　2.三尖瓣狭窄 

有体位性低血压、静脉压升高的病史和类似三尖瓣狭窄杂音的&ldquo;孤立性三尖瓣狭窄&rdquo;者，应首先考虑右房黏液瘤。因为临床上单纯的风湿性或先天性三尖瓣狭窄非常罕见。

　　3.主动脉瓣狭窄

肺动脉狭窄、肥厚性梗阻型心肌病，上、下腔静脉综合征等均可用UCG来鉴别。

　　4.亚急性细菌性心内膜炎(SBE)

 黏液瘤可长期低热、贫血、关节痛、栓塞、血沉快，酷似SBE，且有时黏液瘤合并SBE，可做血培养，皮肤、黏膜瘀点瘀斑处做病理学检查，以作鉴别。

　　5.肺梗死

 右心黏液瘤瘤栓脱落可引起典型的肺梗死临床表现，如呼吸困难、发绀、低氧血症，X线胸片显示肺动脉直径增大，右室急性增大，肺部楔型阴影，肺不张及胸腔积液等。发生在老年人中常被误诊为体静脉系统血栓引起的肺梗死，如果能及时做UCG检查，不难发现黏液瘤的存在。

心脏黏液瘤检查

 　　1.血沉增快(一般在30～70mm/h)

　　2.血红蛋白降低，血清蛋白电泳异常(白蛋白降低，球蛋白增高)

　　3.抗心肌抗体效价增高

　　4.心电图检查

  心脏黏液瘤反映在心电图上是缺乏诊断意义的，且多为正常。可有非特异性的T波或ST段异常。左房黏液瘤偶见左房增大。右房黏液瘤右房大和低电压较常见。大多数病人为窦性心律(80%～100%)，少数为心房纤颤，开始为阵发性以后转为持续性。房颤发生率低的原因可能和左房无明显扩大有关。房颤和栓塞无明显关系，大多数有栓塞史的病人是窦性心律者。栓塞的倾向和肿瘤的脆性有关。

　　5.CT扫描

 CT扫描是肺和纵隔疾病检查的重要手段，但对心脏肿瘤的诊断价值有限。心脏运动所致的伪像，严重影响其分辨率。但CT扫描在诊断心脏旁肿块和心包肿瘤，如心包囊肿、间皮瘤、淋巴瘤和脂肪瘤等仍有较高价值，在确定肿瘤向心肌、心包和纵隔伸展时价值优于超声心动图。

　　6.磁共振显像

 磁共振显像(MRI)具有高度的空间分辨率，能清楚地显示肿瘤的位置、大小、范围及其与邻近器官的关系，对心肌内或心包肿瘤的诊断价值优于二维超声心动图，对心腔内肿瘤的诊断价值与之相仿。MRI突出的应用价值还在于可辨别心脏、大血管抑或纵隔肿块，特别是心脏旁肿块，如心外膜脂肪垫、胸膜心包囊肿等;判断纵隔或肺肿瘤有否波及心脏或大血管。这些判断对于如何选择手术治疗及估计预后甚为重要。MRI较高的软组织分辨力亦使其能够对心脏肿瘤性质做较准确的判断。

　　须指出，除了费用因素外，MRI亦有其局限性。如存在房颤、频发期前收缩等心律失常时，因干扰心电图门控，影响MRI的分辨力。如何选择手术治疗及估计预后甚为重要。MRI较高的软组织分辨力亦使其能够对心脏肿瘤性质做较准确的判断。

　　7.X线检查

 所见多为正常或仅见非特异性征象，且取决于肿瘤有否引起瓣膜梗阻或反流。左房黏液瘤可见左房增大，一般为轻度，肺静脉高压，但明显的肺水肿少见。瓣膜关闭不全可引起左房大，有时可见典型的二尖瓣狭窄征象。右房黏液瘤可见右房大，一般为轻度，X线透视有时可见右房壁反常运动。X线片中如见钙化团块，虽极少见但有诊断意义，尤其是青少年患者，因青少年的二尖瓣狭窄中钙化很少见。

　　8.超声心动图检查

 因为心脏黏液瘤的临床表现多种多样并且与心脏瓣膜病相似，因此诊断常很困难。自从应用无创伤性检查，特别是超声心动图以来，心脏黏液瘤的诊断取得了卓有成效的进展。

　　超声心动图是目前确诊心脏黏液瘤的最有价值的手段。M型超声可发现黏液瘤的存在，征象为心腔内透声差，存在云雾状的异常回声区。二维超声除发现黏液瘤存在外，尚可确定黏液瘤大小，有蒂或广基，附着部位，有关质地和有无液化区存在等征象。多普勒超声心动图主要是发现黏液瘤梗阻血流所引起的血流变化，造成心脏瓣膜关闭不全或狭窄等征象，并可对梗阻的程度进行定量分析。

　　采用经食管二维超声心动图检查(TEE)，准确性进一步提高，特别是对腔静脉、肺动脉、降主动脉和右心房肿物的检出，价值高于经胸二维超声心动图，而且更有助于与左心房血栓的鉴别。

　　超声心动图诊断心房黏液瘤时，要注意与心房内血栓、赘生物及肿瘤相鉴别，。

　　9.心导管检查和心血管造影

 这项检查在历史上曾起过于术前确诊心房黏液瘤的作用，但这种作用已几乎被超声心动图所取代。目前心血管造影的作用已很小，只有在超声心动图检查正常而临床上仍高度怀疑或对超声心动图的发现有疑问时才进行。

　　心血管造影诊断左房黏液瘤的方法包括：

①在肺动脉注射造影剂，使左房显影;

②穿刺房间隔作左房造影电影摄片记录;

③左室造影，适用于二尖瓣有轻到中度反流可使左房显影的病例。诊断右房黏液瘤是把造影剂注入腔静脉或直接注入右房。造影中所见黏液瘤的征象为在左房或右房有充盈缺损。

　　心导管检查提示心脏黏液瘤存在的血流动力学改变为：

①左室或右室压力曲线的上升支有切迹，尤其是表现为大小和程度有变化，反映肿瘤位置在改变;

②舒张期有压力阶差，阶差随着从斜卧到仰卧体位的改变而变化，这与二尖瓣或三尖瓣狭窄的固定的压力阶差不同。

　　心导管检查和心血管造影是有创检查，心导管有使肿瘤破裂脱落引起栓塞的危险，有一定的病死率和病残率，而且有一定数目的假阴性或假阳性，导管穿过房隔还可能引起脑血管、冠状动脉栓塞或猝死等并发症，这项检查已较少应用。

　　10.皮肤

黏膜瘀点、瘀斑处做病理学检查，可以找到血管内肿瘤栓子，结合UCG检查发现可确诊。