心室内传导阻滞

　　一、症状

　　心室内传导阻滞(intraventricular block)，指房室束分支以下的传导障碍，其共同特征是QRS时限延长。

　　正常冲动经房室束及三分支系统几乎同时到达心室肌，室内传导时间0.08秒左右，不超过0.10秒。

　　1、近端束支阻滞 累及束支近端(房室束分支部分和假分支部分)的，范围较小的病变可引起三分支阻滞或右束支与左前分支合并阻滞。

　　2、远端束支阻滞 累及三分支远端的病变，可引起：①左束支分支前阻滞，即左束支阻滞;②左束支分支后阻滞，即由左束支前、后分支共同阻滞形成的左束支阻滞;③左束支前分支阻滞;④左束支后分支阻滞;⑤右束支阻滞;⑥右束支阻滞合并左束支前分支阻滞;⑦右束支阻滞合并左束支后分支阻滞;⑧两侧束支主干阻滞(双侧束支阻滞);⑨三分支阻滞。

　　既往一般按QRS时限是否长达0.12秒将束支传导阻滞分为不全性和完全性。实则可分为I、Ⅱ、Ⅲ度阻滞。I度QRS时限略延长，相当于不全性束支传导阻滞。Ⅱ度部分QRS时限明显延长，相当于间歇性束支传导阻滞。Ⅲ度所有QRS时限明显延长，相当于持续的完全性束支传导阻滞。两支或三支合并阻滞时，各支阻滞的程度可不相同，冲动一般经阻滞程度较轻的一支传导，而形成的QRS波群呈另两支合并阻滞的形态。三支同时完全阻滞，可造成一次或多次心室脱漏。因此，不完全三支阻滞的心电图表现可以极为错综复杂。

　　3、心室内传导阻滞 浦顷野纤维或心室内传导阻滞QRS时限延长，无束支传导阻滞的特征表现，统称心室内传导阻滞。

　　二、诊断

　　心电图表现：

　　1、右束支阻滞：QRS时限达0.12s或以上。V1导联呈rsR'，R'波粗钝。V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限小于0.12s。

　　2、左束支阻滞：QSS时限达0.12s或以上。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS时限小于0.12s。

　　3、左前分支阻滞：额面平均HRS电轴左偏达-45°～-90°。I、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形，RRS时限小于0.12s。

　　4、左后分支阻滞：额面平均QRS电轴右偏达+90°～+120°(或+80°～+140°)。I导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波，且RⅢ>RⅡ，QRS时限小于0.12s，确立诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的病变，如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等。

　　5、双分支阻滞与三分支阻滞：前者是指室内传导系统三分支中任何两分支发生阻滞。后者是指三分支同时发生阻滞。如三分支阻滞为完全性，完全性房室阻滞便可发生。由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发生等不同形成的配合，可出现不同的心电图表现。最常见为右束支阻滞合并左前方阻滞。右束支阻滞合并后分支阻滞则较为罕见。当右束支阻滞与左束支阻滞两者交替出现时，双侧束支阻滞的诊断便可确立。

　　一、病因

　　本病不同的类型其病因也不相同，主要分为三类：

　　1、右束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、也见于高血压病、风湿性心脏病、急性及慢性肺原性心脏病、心肌炎、心肌病、传导系统的退行性疾病，埃勃斯坦(Ebstein)畸形，以及Fallot 四联症或室间隔缺损纠正手术后，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传导阻滞常见，其发生率随年龄而增加。

　　2、左束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病或二者并存。也见于风湿性心脏病、主动脉瓣钙化狭窄，原发性或继发性心肌病及梅毒性心脏病，极少见于健康人。

　　3、左束支又分为左前分支及左后分分支两支，左前分支较细，仅接受左前降支的血供，故易受损;而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应，不易发生传导阻滞，如出现多表示病变严重。主要病因为冠心病，亦可见于高血压病、心肌病、主动脉缩窄等。

　　本病常为其它疾病的并发症，如在冠心病、也见于高血压病、风湿性心脏病急性及慢性肺原性心脏病、心肌炎、心肌病传导系统的退行性疾病埃勃斯坦(Ebstein)畸形以及Fallot四联症或室间隔缺损，纠正手术后都可以并发本病。故临床上主要是积极治疗原发病，同时仔细观察心电图，一旦发生应及时进行治疗防止进一步发展。

　　一、鉴别

　　1、本病需要和功能性心室内传导阻滞鉴别，功能性心室内传导阻滞是心率过快时束支或分支发生的生理现象，无任何病理意义。而病理性心室内传导阻滞则是束支或分支有功能性和（或）器质性病理改变的表现，是心脏有器质性病变的表现之一，或是其主要甚至是唯一表现，因此功能性与器质性心室内传导阻滞的鉴别具有极其重要的临床意义

　　(1)功能性心室内传导阻滞是指束支或分支生理性不应期正常时，过早来的激动遇到束支或分支的某些部分尚未脱离生理性不应期，只能沿已脱离生理性不应期的束支或分支下传，产生未脱离生理性不应期的束支或分支阻滞图形，也称心室内差异性传导。

　　(2)病理性心室内传导阻滞是指部分束支或分支不应期有病理性延长时，激动易于或持续遇到部分束支或分支处于病理性不应期，只能沿已脱离不应期的束支或分支下传，产生不应期病理性延长的束支或分支阻滞图形，简称为心室内传导阻滞。病理性心室内传导阻滞主要是由于各种病因导致束支或分支不应期病理性延长，传导速度减慢，而不一定有束支或分支的组织学断裂。

　　一、检查

　　本病要是进行心电图检查：

　　1、完全性右束支传导阻滞。①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R`波高宽;②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽;③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。④QRS≥0.12秒;⑤T波与QRS波群主方向相反。

　　2、完全性左束支传导阻滞。①V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹(M形R波)，其前无q波;②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大;③Ⅰ导联R波宽大或有切迹;④QRS≥0.12秒;⑤T波与QRS波群主波方 向相反。

　　3、左前分支阻滞。①电轴左偏-45°至-90°;②Ⅰ、avL导联为qR型，R波在avL大于Ⅰ导联;③Ⅱ、Ⅲ、avF导联为rS型，S波在Ⅲ导联>Ⅱ导联;④QRS<0.11秒，大多数正常。

　　4、左后分支阻滞。①电轴右偏(达+120°或以上);②Ⅰ，avL导联为rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL导联为qR型;③QRS<0.11S。

　　5、双束支传导阻滞。

　　双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规则或不规则的左、右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞，下传心动的P-R间期、QRS波群规律大致如下：①仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支阻滞的图形，P-R间期正常;②如两侧为程度一样的一度阻滞，则QRS波群正常，P-R间期稍延长;③如两侧传导延迟(一度)而程度不一，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有P-R间期延长，QRS波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，PR间期延长程度取决于下传的束支传导性;④两侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形;⑤两侧都阻断，则P波之后无QRS波群。

　　双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室传导阻滞。