过敏性紫癜

　　一、症状

　　前驱期症状：发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。

　　典型症状及体征：临床上由于病变的部位不一而有不同的表现。

　　1、皮肤症状

以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，主要分布于下肢的伸侧和臀部，常为对称性，少数累及面和躯干部。紫癜可突出皮面、伴轻微痒感，初为鲜红色，继而为暗红色、褐色，亦可以表现荨麻疹、血管神经性水肿、多形红斑，甚至溃疡坏死和出血性大疱等。皮疹大小不一，可融合成片，分批出现，亦可反复发作，有的可伴有局限性或弥漫性水肿，如头部、面部、眼睑等。皮肤紫癜通常约经过2周而渐消退。

　　皮肤紫癜：皮肤和粘膜出血后颜色改变的总称。临床表现为出血点、紫癜和瘀斑，一般不高出皮面，仅于过敏性紫癜时可稍隆起，开始为紫红色，压不退色，以后逐渐变浅，至两周左右变黄而消退。

　　2.关节症状

临床称关节型。关节可有轻微疼痛至明显的红、肿、痛及活动障碍，可有单个或多发性、游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，病变常累及大关节，以膝、踝、肘、腕等关节多见，可呈游走性，常易误为“风湿病”。主要是关节周围病变，可反复发作，但不留关节畸形，此症又称Henoch-Schnlein型，在儿童病人中有关节症状同时多伴有阴囊累及，可帮助辨别诊断非典型的过敏性紫癜。

　　3.消化道症状

约2/3患者可出现，由于血性液体渗入肠壁，腹痛常呈绞痛，多位于右下腹和脐周，亦可遍及全腹，但很少出现腹肌紧张，可伴有恶心、呕吐、便血和黏液样便等，肠道不规则蠕动，亦可导致肠套叠，这在小儿多见，如腹部症状不伴有紫癜、常易误诊“急腹症”。腹部症状型的又称为Henoch型。临床称腹型。

　　小肠过敏性紫癜：本病典型表现可累及皮肤、胃肠道、关节及肾脏4个器官，四者可单独出现，也可以1种脏器症状为主合并存在。以腹部疼痛为主要表现。疼痛轻重不一，严重者可呈绞痛。

　　4.肾脏症状

一般于紫癜2～4周左右出现肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿和管形尿，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。通常在数周内恢复，重症可发生肾功能减退、氮质血症和高血压脑病。少数病例血尿、蛋白尿或高血压可持续2年以上。临床称肾型。

　　过敏性紫癜肾炎：本病除肾外表现外，在病史、临床表现、尤其是免疫病理改变与IgA肾病十分相似。肾脏症状可见于疾病的任何时期，但以紫癜发生后4周内多见，也可出现稍晚，甚至在发病后数月至2年以上才出现。

　　5.神经症状

少数病人在出现紫癜后，病变亦可累及脑及脑膜血管，表现为中枢神经系统的症状，如头痛、呕吐、头昏、眼花、神志恍惚、烦躁不安、谵妄、瘫痪、颅内出血、昏迷等。

　　6.自身红细胞过敏性紫癜

多发生于某种严重创伤或大手术后。紫癜发生部位先出现瘙痒、烧灼、刺痛感，数小时后出现红肿和淤斑。出血范围迅速扩大，以大腿为多发部位。

　　7.小儿过敏性紫癜

好发于3周岁以上小儿，尤多见于学龄儿童，男性发病约2倍于女性。发病前1到3周常有上呼吸道感染史，多于春秋季发病。

　　二、诊断标准

　　1、血常归的检查

血细胞轻中度增高，嗜酸细胞正常或者增高，出血量可多贫血，出凝血时间、血小板计数，血块收缩时间均正常。

　　2.血沉

多数患者血沉增快。

　　3.抗O

可增高。

　　4.血清免疫球蛋白

血清LGA可增高。

　　5.尿常规

肾脏受累者尿中可出现蛋白、红细胞或管型。

　　6.血尿素氮及基甘

肾功能不全者增高。

　　7.大便潜血

消化道出血时阳型。

　　8.毛细血管脆性试验

约半数患者阳性。

　　9.肾组织活检

可确定肾炎病变性质，对治疗和预后的判定有指导意义。

　　本病尚无统一的诊断标准。

　　1)美国风湿病学会1990年制定的诊断标准包括以下4条：①皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少;②初发年龄<20岁;③肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧，或肠缺血，通常伴血性腹泻;④组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润。

　　符合上述4条中2条或2条以上者可诊断本病。

　　2)张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中拟定的国内诊断标准含以下几点：

　　①临床表现：

　　A.发病前1～3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。

　　B.以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。

　　C.病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生。常有紫癜肾炎。

　　②实验室检查：

血小板计数正常、血小板功能和凝血时间正常。

　　③组织学检查：

受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外，免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。

　　④除外其他疾病引起的血管炎：

如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。

　　临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难的则可做病理检查。

　　10.诊断评析

美国风湿病学会诊断标准的敏感性为87.1%，特异性为87.7%。但每条标准的意义并不相等，以典型的皮肤紫癜最具敏感性和特异性，初发年龄次之。另外，所有患者在发病时或轻或重几乎均有皮肤紫癜。因此，若将“符合2条或2条以上可诊断”改为“具备第①条加其他1条或1条以上可诊断”似乎更为合理。组织活检的病理表现并不具特异性，因而不是诊断所必备的。具有典型的临床表现和常规实验室检查结果一般可诊断此病，只有在鉴别诊断确有困难时才考虑做病理检查。另外，约30%的患者出现肾损害，但美国风湿病学会的标准中未包括此点，是其缺憾之处。张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中拟定的国内诊断标准虽篇幅较长，但考虑了上述不足，似乎更合理。

　　过去常根据主要临床表现，将本病分为皮肤型(单纯紫癜型)、腹型、关节型和肾炎型(紫癜性肾炎)，若有2种以上类型合并存在时称为混合型。由于某些脏器的损伤较隐袭，有时很难排除之，目前已不再强调分型。但应清楚，受累部位和程度不同，预后也截然不同。如肾脏受损者预后最差。因此，对于病情反复者应不断重新评估受累部位和程度。

　　三、其他：

　　常见并发症可有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、出血性坏死、肠炎、颅内出血、多发性神经炎、心肌炎、急性胰腺炎、睾丸炎、及肺出血等。

　　一、发病原因

　　1、中医学认为

本病为病邪侵扰机体，损伤脉络，离经之血外溢肌肤粘膜而成。其病因以感受外邪、饮食失节、瘀血阻滞、久病气虚血亏为主，临床以阳证、热证、实证为多，若迁延不已，反复发作则表现为虚症及虚实夹杂之证。过敏性紫癜初起系感受外邪，灼伤血络所致，甚则导致热毒内盛，迫血妄行。若日久不愈，或反复发作，则又表现为气血亏虚，瘀阻脉络，成难治之症。

　　2.西医认为

过敏性紫癜属于自身免疫性疾病，由于机体对某些过敏物质发生变态反应而引起毛细血管的通透性和脆性增高，导致皮下组织、粘膜及内脏器官出血及水肿。过敏原可由于多种因素引起，但对每一具体病例寻找其确切病因，往往有一定的难度。通常认为可能与多种诱发因素有关，但直接致病因素常难肯定。

　　(1)感染因素

最常见的细菌感染为β溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、肺炎球菌和假单胞菌等，以上呼吸道炎较为多见，也可见于肺炎、扁桃体炎、猩红热、菌痢、尿路感染、脓疱疮、结核及病灶感染(皮肤、牙齿、口腔、中耳)等。病毒感染中有风疹、流感、麻疹、水痘、腮腺炎、肝炎等。寄生虫感染也可引起本病，以蛔虫感染多见，还有钩虫、鞭虫、绦虫、血吸虫、阴道滴虫、疟原虫感染等。

　　(2)食物因素

主要是动物性异性蛋白对机体过敏所致，鱼、虾、蟹、蛤、蛋、鸡和牛奶等均可引起本病。

　　(3)药物因素

如氯霉素、链霉素、异烟肼、氨基比林、阿司匹林、磺胺类等药物均有引起本病的报道。

　　(4)其他因素

昆虫咬伤、植物花粉、寒冷、外伤、更年期、结核菌素试验、预防接种、精神因素等均可引起。另外在血液透析病人、淋巴瘤化疗后病人及Guillain-Barre综合征病人中，也有引起过敏性紫癜的报道。

　　3.本病的病变范围相当广泛

可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。

　　二、发病机制

　　在上述因素的致敏作用下，体内发生变态反应，其机制有如下可能：

　　1、速发型变态反应

致敏原进入机体后，与体内蛋白质结合形成抗原，抗原经过一定的潜伏期(5～20天)，刺激免疫组织和浆细胞产生IgE。IgE吸附于全身各个器官的肥大细胞上(血管周围、胃腔、皮肤)。当再遇到同一抗原刺激时，抗原便与吸附在肥大细胞上的IgE相结合，激活该细胞中的酶系统，使肥大细胞释放出一系列的生物活性物质，如组胺、5-TH、缓激肽、过敏慢反应物质(SRS-A)，也能兴奋交感神经，释放乙酰胆碱。SRS-A是由白三烯C4(LTC4)及其代谢产物LTE、LTD4所组成。LTC4在γ谷氨酰转肽酶作用下，转变为LTD4，后者在二肽酶作用下转变为LTE4。这一系列生物活性物质，主要作用于平滑肌，引起小动脉、毛细血管扩张、通透性增加，组织、器官出血、水肿。

　　2.抗原-抗体复合物反应

这是主要发病机制。致敏原刺激浆细胞产生IgG(也产生IgM和IgA)，后者与相应抗原结合形成抗原抗体复合体，其小分子部分属可溶性，在血液中可以沉淀于血管壁或肾小球基底膜上，激活补体系统所产生的C3a、C5a、C5、C6、C7可吸引中性粒细胞，后者吞噬抗原-抗体复合物，释放溶酶体酶，引起血管炎，累及相应器官。另一部分免疫复合物中，抗体多于抗原，复合物分子量大，属非溶性者而沉淀下来，被单核巨噬细胞系统所清除，一般不产生病理变化。

　　3.细胞因子的作用

已有报道过敏性紫癜患者血清中TNFα和可溶性TNF受体(sTNFR)在正常范围，而sIL-2R水平升高。在伴有肾脏损伤的过敏性紫癜患者肾局部组织细胞中，有多种致炎因子如IL-1α、IL-1β、TNF-α和LT等的表达。最近又有报道过敏性紫癜患者尤其是急性期血清中IL-4水平明显升高，是正常人水平上限的5～40多倍，提示细胞因子参与过敏性紫癜的发病机制。IL-4促进IgE合成，可能是该病过程中的重要因素。

　过敏性紫癜预防

　1.预防:

　　1)预防各种感染，如细菌、病毒、寄生虫等感染。积极防治上呼吸道感染。

　　2)饮食有节;

　　3)调节情志保持心情的轻松愉快。

　　4)经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒;

　　5)积极清除感染灶，防止上呼吸道感染;

　　6)尽可能找出过敏源;

　　7)急性期和出血多时，应限制患者活动。

　　2.其他注意事项:

　　1)饮食调理：

本病以热血为主，饮食要清淡，主食以大米，面食，玉米面为主;多吃瓜果疏菜忌食肥甘喉味，辛辣之品，以防胃肠积热;对曾产生过敏而发病的食物，如鱼、虾、海味等绝对禁忌。气虚者应补气养气止血。 血瘀者可用活血化瘀之品。

　　2)潜在并发症：

　　①消化道出血：

与肠道粘膜受损有关。

　　②紫癜性肾炎

与肾毛细血管变态反应性炎症有关。

　过敏性紫癜鉴别

　1.皮肤型

需与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。

　　2.关节型

关节肿痛者应与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。

　　3.腹型

腹痛型过敏性紫癜患者应与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。

　　4.肾型

需与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾结核等区别。肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状，狼疮性肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。

　　应与风湿性关节炎、急腹症、再生障碍性贫血、急性白血病、血小板减少性紫癜等疾病鉴别。

　过敏性紫癜检查

1、血液检查：

白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高;除非严重出血，一般无贫血;血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。血沉正常或增快，血清IgA可升高，IgG、IgM正常亦可轻度升高;C3、C4正常或升高;抗核抗体及RF阴性;重症血浆黏度增高。

　　2. 骨髓象：

正常骨髓象，嗜酸粒细胞可偏高。

　　3. 尿液检查：

可有蛋白、红细胞、白细胞和管型，重症有肉眼血尿。

　　4. 粪常规检查：

部分病人可见寄生虫卵及红细胞，潜血试验可阳性。

　　5. 毛细血管脆性试验：

阳性。

　　6. 病理学检查：

弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围聚集。免疫荧光检查显示有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。

　　7.腹部超声波检查

有利于早期诊断肠套叠;头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊;肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情给予相应治疗。