复发性外阴阴道念珠菌病

复发性外阴阴道念珠菌病症状

　　复发性外阴阴道念珠菌病经治疗后，症状、体征、真菌均消除后，又再现，且一年内发作≥4次。

　　一、症状

　　临床表现：在月经来临前一周加重，在月经过后有一定缓解。

　　瘙痒：皮肤潮红、肿胀，自觉剧烈瘙痒，可伴外阴、阴道烧灼感。环境温暖时或穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。

　　白带增多：小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。大量白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样白带。

　　可有阴道疼痛，刺激感及性交困难等。

　　二、体征

　　阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。

　　有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)。有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。

　　三、诊断

　　典型病例不难诊断。根据有关病史，诱发因素、症状、体征和实验室诊断很易诊断。在患者的分泌物中找到芽孢或是菌丝即可做出诊断。

　　一、发病原因

　　一）病原学

　　1.糖尿病、妊娠、口服避孕药、长期接受抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗等是最常见的诱因。

　　2.口服甲硝唑治疗细菌性阴道病或细菌过多综合征也可诱发念珠菌外阴阴道炎。

　　3.与肠道宿主和性传播密切相关。有复发的妇女，其男伙伴有约20%的阴茎有念珠菌寄生。

　　4.锌缺乏可诱发VVC反复发作，锌不仅影响机体的免疫功能，而且还可能参与白念珠菌的生长和增殖。

　　5.某些性行为会造成VVC的反复发作，比如经常接吻，经期性行为，有过肛交经历等。第1次性交年龄与RVVC的发生有显著相关性，年龄越小患病率越高。

　　二）心理因素

患病的妇女常缺乏自尊，更易心情抑郁，同时，外阴阴道念珠菌病也困扰着她们的情感和性生活。

　　三）遗传倾向

Lewis表型为Le(a-b-)的非分泌型妇女患病率明显高于对照的健康妇女。

　　二、发病机制

　　阴道粘膜、女性外生殖器及其周围皮肤均存在念珠菌。主要呈非菌丝状态，细菌数量相对较少，在此情况下，白色念珠菌与寄居处有保护作用的菌丝存在，以及其局部防御机制之间保持巧妙的平衡。这时，机体有足够的免疫能力阻止白色念珠菌的侵袭。当平衡被破坏后，白色念珠菌就在局部生长、繁殖，从酵母菌相转化成菌丝相，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病。

　　复发性外阴阴道炎妇女中，细胞因子有了变化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潜在吸引嗜酸细胞的能力，所以在复发性外阴阴道念珠菌病妇女阴道分泌物中很容易找到嗜酸细胞，也能发现肥大细胞所产生的IgE。以上表明，复发性外阴阴道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一种速发型过敏反应，患者对自身的酵母菌过敏，也即宿主从Th1细胞介导的正常预防性反应转变为Th2反应。也有报道用白色念珠菌浸渍作皮试液，大部分有即时皮试阳性反应，少数即时皮肤反应阴性，但在6～8h后出现皮肤阳性的延缓反应，也说明宿主免疫异常(Rigg D，1990)。

　　复发性念珠菌的外阴阴道炎的发病除与免疫机制有关外，还有微生物因素，已知念珠菌外阴阴道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右，还有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染时没有菌丝而只有发芽酵母菌，这种芽生孢子在显微镜下很难识别，易混淆诊断。光滑念珠菌对碱性的环境pH的耐受性高于白念珠菌，对咪唑类药不敏感，难以彻底治疗而易反复发作。念珠菌在抗真菌药物作用下可改变本身抗原性以逃逸药物作用。目前发现光滑念珠菌对酮康唑和5-氟胞嘧啶耐药，克柔念珠菌则对氟康唑耐药。

　复发性外阴阴道念珠菌病预防

　　(1)对初次发生假丝酵母菌感染者应彻底治疗，检查有无全身性疾病，及时发现并治疗

　　(2)不要经常冲洗阴道，这样易破环阴道内环境，引起菌群失调。

　　(3)改善阴道局部环境：从预防感染角度出发，劝告妇女不要穿紧身、不透气的化纤内裤及长期使用护垫，应穿较宽松的、透气吸湿性好的内裤，保持局部干燥，注意外阴清洁。要把短裤、毛巾晒在通风的阳光照射处

　　(4)不要随便服用抗生素，提高机体免疫，要少吃甜食，多饮酸奶。具有治疗特性的生物制剂如含嗜酸乳酸菌的乳制品可预防假丝酵母菌性外阴阴道炎及肠道感染，无明显副反应，从而减少对抗真菌药物的依赖性。因此，对易感染假丝酵母菌的患者可试用此生物制剂，其作用可能是恢复正常的菌群比例。

　　(5)提倡患病妇女与性伴同时治疗：假丝酵母菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病，假丝酵母菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔、精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的假丝酵母菌阳性率。

　　总之，念珠菌外阴阴道炎的发生是多因素，预防也应个体化。针对各自相应环节采取相应措施，从而减少复发或预防感染。

复发性外阴阴道念珠菌病鉴别

　　念珠菌外阴阴道炎经常在皮肤病的前后或同时并存，有相似之处。对外阴瘙痒、灼痛、局部充血、有皮损时，或治疗无效时要想到念珠菌性外阴阴道炎、同时是否有其他皮肤病、是否是复发性外阴阴道念珠菌病。

　　有外阴瘙痒、灼热感及白带增多等并非均是假丝酵母菌感染，许多病原体均可引起几乎相似的症状或体征，所以必须进行鉴别。

　　滴虫性阴道炎 阴道分泌物增多呈泡沫状，有时可呈浆液性或脓性，味恶臭。并可有尿道炎，膀胱炎，宫颈炎，尿道旁腺及巴氏腺感染，偶有肾孟肾炎。可出现排尿困难、血尿及夜尿。阴道检查可见宫颈充血，阴道壁充血，水肿，并有出血点，呈草莓状外观的特征性表现。可查到阴道毛滴虫。

复发性外阴阴道念珠菌病检查

1.直接检查法

是临床最常用检验方法，阳性检出率为60%。其优点是简便，快捷。用较长的消毒棉拭子取阴道、宫颈分泌物或阴道壁上乳白色薄膜，作为待检标本。

　　(1)盐水法：

取外阴阴道分泌物少许，涂于载物玻片上，加1～2滴生理盐水调和。

　　(2)氢氧化钾法：

取少量分泌物置载玻片上，加1滴10%氢氧化钾液或等渗氯化钠液，覆以盖玻片后镜检，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。如找到较多的假菌丝时，说明念珠菌处于致病阶段，对诊断更有意义。由于10% KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水，检查无症状寄居者的阳性率为10%，而有症状的阴道炎阳性检出率为70%～80%。

　　2.革兰染色法

此方法阳性检出率为80%。取分泌物涂片、固定后，革兰染色，置显微镜下观察，可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。刚果红染色或PAS染色法染色后镜检，其阳性率均比直接镜检法高。革兰染色，孢子和假菌丝染成兰色：刚果红和PAS染色，孢子和假菌丝则染成红色。

　　3.培养法

如疑为假丝酵母菌性阴道炎，多次检查均为阴性，可作真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上，放入37℃温箱内，24～28h后观察，可见大量小而白的菌落，用接种针挑取少量菌落涂片，直接镜检或染色后镜检，可见大量芽孢子，可初步诊断为念珠菌感染。培养阳性率几乎均可达100%。作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态、颜色、气味及显微镜下的表现。先放大10倍下检查整个培养板，这已足够能分辨酵母菌细胞、假菌丝体及原壁孢子。进一步可通过生化法检测糖、含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。

　　通常，如果患者有典型的临床表现，且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断，不需再作培养，以减少不必要的有关费用支出。但是，由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法，因此也常需作真菌培养来确诊。

　　4.菌种鉴别实验

如需确定分辨假丝酵母菌的种类，必须进行发酵试验、同化试验，并就其菌落形态特征进行鉴别。

　　5.pH值测定

具有重要鉴别意义，若pH值<4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH值>4.5，并且涂片中有多量白细胞，则提示有滴虫或细菌性阴道病的混合感染。

　　6.对于年老肥胖或久治不愈患者

应查尿糖、血糖以寻找病因。

　　7.用免疫双扩法或胶乳凝法可检出白色念珠菌抗体。