老年人终末期肺炎

　　一、症状

　　1.症状

　　①大多无典型肺炎的症状如发热，咳嗽，咳痰等，起病方式一般以精神萎靡，乏力，卧床，大小便失禁，神志变化，跌倒多见，易误诊及漏诊。

　　②病情变化多端，并发症多见，如呼吸衰竭，心肾功能衰竭，心律失常，电解质紊乱，脱水等，预后较差。

　　③常有多脏器功能受累或营养不良，全身衰竭。

　　④疗效差，病死率高。

　　⑤有反复感染的特点。

　　⑥常有二重或多重感染。

　　⑦起病隐袭，病程易迁延。

　　2.体征

　　意识模糊，嗜睡及昏睡，呼吸浅促，合并酸中毒时呼吸深大，合并低氧血症时出现发绀，伴脱水时可有脱水貌及皮肤弹性差，典型肺部体征多于背部闻及湿啰音，形成阻塞性肺炎时可有呼吸音消失，但终末期肺炎往往缺乏体征。

　　二、诊断

　　老年终末期肺炎大多数缺乏典型症状和体征，诊断主要依据肺部X线，有小片状阴影，结合肺部可闻及水泡音，即可诊断。

　　一、发病原因

　　终末期肺炎患者以老年人为多。随着年龄的增大，其呼吸系统结构、功能及呼吸力学的退行性变，上呼吸道的加湿功能减退，排痰能力减退，特别是脑血管病、意识障碍的患者，吞咽反射及咳嗽反射的刺激阈均明显升高，喉头功能障碍，睡眠中易出现误吸造成吸入性肺炎。鼻饲患者由胃管刺激引起呕吐也可导致吸入性肺炎。故在终末期肺炎中，吸入性肺炎占有相当多的比例。也有一部分是由于机体免疫力低下，细菌从身体其他部分通过血行进入肺内，造成肺部感染，其中包括真菌。

　　老年终末期肺炎常因排痰能力减弱，或由于意识障碍，得不到满意的痰标本，因而病原菌不明确的病例远较一般肺炎多，一般来说免疫损害的相关因素与易感病原体存在一定的关系。由T细胞异常造成免疫损害的终末期患者易感染李斯特菌、分枝杆菌属、奴卡菌属、沙门菌(除伤寒外)、军团菌属，真菌包括新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌。病毒包括巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒。寄生虫包括卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫。由B细胞异常造成免疫损害的终末期患者主要感染菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。粒细胞缺乏患者主要感染大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、沙雷菌及其他革兰阳性杆菌、真菌。脾切除术的终末期患者易感染肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌。应用激素或细胞毒药物的终末期患者的感染菌为金黄色葡萄球菌、李斯特菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌、真菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫。屏障破坏及带有各种插管的终末期病人主要感染葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。

　　二、发病机制

　　人每天吸入的空气在1万升以上，其中可能含有大量微生物，一般情况下肺和呼吸道的防御机制可将这些致病因子排出、灭活和消除，但如吸入的病原微生物过多或过强或肺的防御功能减退就可能导致呼吸道炎症的发生。老年人的肺与肺气肿颇相似，胸廓硬度增加，呼吸肌力量减弱，故咳嗽效果减少，加之支气管纤毛活动减退和无效腔增大，易发生呼吸道感染。终末期肺炎大多为小叶性支气管性肺炎，即感染可沿支气管分布，由于此类患者吞噬细胞功能的减退，不能及时吞噬肺泡内的异物(死亡的细菌等)，易导致吸收延缓性肺炎，即应用敏感抗生素后，症状体征消失，但胸部X线检查炎症阴影长期不吸收。吸入性肺炎时吸入物可刺激气管引起支气管痉挛，之后造成支气管上皮的急性炎症及支气管周围炎症浸润，进入肺泡的胃液迅速扩散至周围组织，肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，血管通透性增加，形成间质性肺水肿。吸入食物或异物时若将口腔寄居菌带进肺内，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低，肺容量减少，加之肺泡表面活性物质的减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可造成通气不足，通气血流比例失调和动静脉分流增加，导致低氧血症或酸中毒。

　　随着人口的老龄化，呼吸系统的结构与功能发生一系列的变化，这些变化包括咳嗽反射降低，脊柱弯曲后突等使老年人倾向于易患肺炎及导致死亡。老年人机体防御机能的改变包括肺组织黏液分泌增加，纤毛运动减弱，多形核白细胞吞噬活力降低，以及与增龄相关的T细胞功能的显著缺乏，这些都为微生物的入侵创造了可乘之机。患有各种慢性疾病的老年患者至终末期时，极易合并肺炎，从预防的角度，对于上述疾病终末期患者社区应进行登记备案，定期对本人及家属进行健康宣教，可根据季节变化及病原体流行情况进行针对性的预防接种，尽量避免接触呼吸道感染患者，经常开窗通风，定时煮沸食醋进行房间空气消毒，对于长期卧床患者，要定期翻身、拍背，以利于呼吸道分泌物的引流，减少感染机会。每天做口腔清洁护理，防止口腔内病原微生物的吸入。保证睡眠时间，饮食应给予营养丰富的食物。可在床上做一些功能锻炼，以增强机体免疫力。如患者出现发热、精神萎靡、拒食、神志变化等，应立即送往医院诊治。

　　1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困难较显著，不能平卧，两肺湿啰音较为广泛，且可随体位而改变。

　　2.肺癌伴发阻塞性肺炎 经充分的抗生素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时，应作痰脱落细胞、癌胚抗原、X线体层摄片、CT以及纤维支气管镜等检查，有助于诊断。

　　3.肺结核 老年肺结核常缺乏典型的症状、体征和X线表现，对发热原因不明、X线有明显阴影存在、一般抗感染效果不佳者，应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史，X线片上老结核灶的存在及痰抗酸杆菌检查有助于诊断。

　　4.肺栓塞 有外科手术、外伤、心脏病(尤其合并心房纤颤者)及动、静脉炎病史，表现为突发性呼吸困难，咳嗽、咳血痰及胸痛明显。心电图典型变化有助于鉴别。

　　5.其他 伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别;休克型肺炎应与脑血管意外及其原因所致休克等进行鉴别。

　　1.心电图

　　本病有60%～70%病例心电图可出现异常，包括T波倒置，ST段下移，期前收缩，心房纤颤，肺型P波等。

　　2.影像学

　　终末期肺炎由于症状，体征不明显，故诊断主要依据X线，多显示小片状阴影，沿支气管走行，右下肺为著，但临床上也可听到肺部可闻及明显的水泡音，而胸片炎症征象不明显者，可能与长期卧床，炎性分泌物积聚到脊柱旁导致炎症阴影显示不清有关，除此以外如合并心衰可见心影增大，并可见胸腔积液征象，其原因考虑由于胸膜炎症反应，低蛋白血症及心衰综合因素所致。

　　3.血液化验：

　　白细胞增多不如一般肺炎多见，有40%～50%的病例白细胞在正常范围，90%病例可有核左移，50%病例有不同程度的贫血，80%左右的患者血沉增快，常合并低蛋白血症，血浆蛋白及总蛋白均低于正常，低钾及低钠，低氯血症常见，血气分析50%病例有低氧血症，二氧化碳分压常在正常水平，当合并慢性阻塞性肺疾病时，可出现高碳酸血症，痰细菌学检查：终末期肺炎患者由于排痰能力减弱，或由于意识障碍得不到满意的痰标本，因而病原学诊断较困难，但对于重症或经验性治疗无效的患者迫切要求可靠的病原学诊断，目前最有用的技术是经纤支镜防污染取痰，但存在着一定的危险性，一般来说如氧分压>8kPa(60mmHg)，无严重的心血管疾病，无凝血机制异常，经过充分准备，此项技术是可用的，终末期肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希杆菌，铜绿假单胞菌，克雷白杆菌，金黄色葡萄球菌，李斯特菌及其他革兰阴性杆菌，其他病原体还包括真菌，病毒(巨细胞病毒，带状疱疹病毒等)，寄生虫(卡氏肺孢子虫，粪类圆线虫)等。