非甲状腺性的病态综合征

　　   一、症状

　　甲状腺功能正常性病变综合征是机体对急性应激情况、慢性重症疾病所出现血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多数患者的TSH是正常的，这是机体的适应性变化。一般NTIS无明显的临床症状，主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。

　　感染性疾病可有发热、白细胞数升高、全身中毒症状;肾病综合征可有颜面水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症等;慢性肾功能衰竭病人可有颜面水肿、高血压、贫血貌、BUN及血肌酐升高;肝脏疾病患者有皮肤黏膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、静脉曲张、肝脾肿大、肝功能异常;糖尿病患者可有多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏、血糖及糖化血红蛋白升高;心肌梗死患者可有冠心病史、心肌酶学改变、心电图改变;其他心、肺疾病有其自身的临床表现与体征;恶性肿瘤患者可有局部及转移症状、肿瘤标志物升高、影像学改变及组织病理学证据;传染性疾病如疟疾、伤寒、脑炎、脑膜炎等有特定的传染源及特征性的临床表现;药物导致者有服用药物史，比较常见的药物有糖皮质激素、多巴胺、普萘洛尔等;其他应激情况包括外伤史、手术史、中毒病人的毒物接触史等。

　　低T3综合征甲状腺功能检查可出现血清TT3、FT3降低，TT4、FT4正常，TSH正常，rT3升高。T3的下降程度与疾病的严重程度有关，与疾病的预后有关。重症疾病可出现低T4综合征，甲状腺功能检查可出现血清TT4、FT4降低，同时TT3、FT3也降低，TSH正常或降低，rT3可升高。T4的下降程度与疾病的严重程度明显相关，并可作为疾病预测预后的指标之一。高T4综合征临床上少见，约占1%，甲状腺功能检查可出现血清TT4升高、FT4正常，TT3可能正常、FT3正常或降低，rT3升高。

　　   二、诊断

　　NTIS的诊断主要根据原发疾病的表现、程度、实验室检查及甲状腺激素变化的追踪观察来确定。若存在上述引起低T3综合征的原发病因，血清中TT3降低，FT3正常或降低、血清rT3升高，血清TSH和TT4正常，FT4增高或正常，游离T4指数常增加，一般可诊断低T3综合征。若患者存在严重的消耗性疾病(如肝硬化、肾功能不全、烧伤、重症感染、长期饥饿、神经性厌食、重大手术后、恶性肿瘤等)，血TT3、TT4、FT3水平均降低，FT4正常或降低。血TSH正常或低值，rT3正常或升高，TBG正常或低值，TRH兴奋试验正常或反应迟钝，可诊断为低T3或低T4综合征。有些患者在疾病的急性期，血清TT4升高，FT4升高或正常，TT3可能正常，FT3正常低值或低于正常，血清rT3升高应疑为高T4综合征(在老年女性患者中较常见，大多有服用含碘药物病史)，但应注意与T4型甲亢相鉴别。

　　一、发病原因

　　1.年龄因素 新生儿、老年人发生率较高，国外有报道老年人可达14%。

　　2.营养状况 厌食、营养不良、饥饿、蛋白质缺乏等。

　　3.急慢性疾病 感染性疾病、发热、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、慢性肾脏疾患及肾功能不全、糖尿病及其他代谢性疾病、恶性肿瘤等。

　　4.严重创伤、麻醉、外科手术后等。

　　5.药物 如普萘洛尔、丙硫氧嘧啶、糖皮质激素类、含碘造影剂等。

　　以低T3为主要改变，T4正常的类型，即所谓低T3综合征：主要是由于外周5’-脱碘酶作用受抑制，活性减低，使T4向T3转化减少，但此时外周5’-脱碘酶活性正常，使得T4向rT3转化相对增加。

　　以低T4为主要改变，T3正常的类型，即所谓低T4综合征：低T4综合征多发生于相对危重的病人，发生相对较快，T4降低的程度反映了病情的轻重，是判断预后的重要指标之一。可能与以下因素有关：外周5’-脱碘酶作用异常;T4与甲状腺激素结合蛋白结合受到抑制;血浆白蛋白、甲状腺结合球蛋白减少，导致TT4减少;肝脏对甲状腺激素的摄取与代谢异常，造成T4下降。

　　高T4综合征：少见，主要是血清TT4水平升高，常见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、重症急性间歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲状腺结合球蛋白(TBG)升高所致，部分与服用含碘药物有关。

　　二、发病机制

　  　1.低T3综合征(正常T4、低T3)

 5’-单脱碘酶(5’-MDI)促使T4向T3转换，rT3向3，3’-二碘酪氨酸转换。低T3综合征时，由于组织5’-MDI作用受抑制，可导致T4向T3转化下降，T3的生成率(PR-T3)下降;rT3清除延迟，而每天rT3的生成率(PR-rT3)正常，血rT3升高。对某一疾病而言，TT3血浓度的下降程度与疾病的严重程度相关。在中等严重病情的患者中，血TT4在正常范围内。由于蛋白与激素的结合降低对T4的影响甚于T3，故FT4的比例增加，KT4血浓度和游离T4指数常增加。血TSH及其对TRH的反应一般是正常的。这有利于减少重症病人能量代谢，防止能量消耗，是机体的一种保护性反应。

　　2.低T4综合征(低T4，低T3)

 病情更为严重的病人血清T3、T4均降低，部分病人的蛋白与激素的结合降低更明显，另一部分病人则由于病情严重时TSH分泌减少所致。灵敏的TSH测定可发现TSH血浓度低于正常，对TRH的反应迟钝。TT4、FT4和TSH血浓度的降低，提示腺垂体功能被抑制。这可能与细胞因子如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、INF-α等作用于垂体有关，虽然T4减少，PR-rT3降低，但因疾病严重时其降解减弱，血rT3仍然升高。基础疾病好转后，TSH水平可升高，直至T4和T3血浓度恢复正常。血清T4降低的幅度与病人预后有相关性。

　　3.高T4综合征

 有些NTIS患者血清TT4升高，这些患者的血清TNG升高，常见于重症急性间歇性卟啉病、慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化患者。此时FT4正常，血清TT3可能正常，FT3正常低值或降低，血清rT3升高。用胺碘酮治疗或用含碘口服胆囊造影剂者，血清FT4常升高，这些药物降低肝脏摄取T4并降低T4向T3转化，在自主性甲状腺结节患者中，可诱发甲亢。一般剂量的口服胆囊造影剂对T4的影响不足24h。血清TT4和FT4升高的NTIS患者，尤其是服用碘剂者，应仔细检查有无甲亢。因为药物或疾病本身对周围T4向T3转化有影响，血清T3可能正常，甚至低下，但在疾病过程中TT4可突然升高。

　　NTIS的发病机制未完全阐明。有研究表明，周围组织T3生成减少不仅与5’-MDI活性及浓度下降有关，而且与组织摄取T4减少有关。在慢性肾衰患者中，有些物质如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸(CMPF)和硫酸吲哚酚是升高的，在其他的非甲状腺疾病患者中胆红素和游离脂肪酸(FFA)是增加的。动物试验证实这些物质减少大鼠肝脏摄取T4，但这些物质并不影响TSH分泌。近来，有关NTIS的发病机制的研究聚焦在细胞因子与免疫因子上。细胞因子对不同的靶细胞具有不同的生物作用。它们可以产生自分泌、旁分泌和内分泌作用，而这些局部细胞因子与免疫因子又互相作用、相互网络成局部调节系统。通常，细胞因子是针对炎症、氧化应激、感染和细胞损伤而产生的。细胞因子通过与特异细胞表面受体(如甲状腺)结合而发挥作用，一般在非甲状腺性重症疾病时，作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴的细胞因子可能主要来源于循环血液，但甲状腺细胞合成和释放细胞因子，也可能与甲状腺自分泌或旁分泌功能调节有关。

　　细胞因子和免疫因子对TH合成与分泌的影响可以是原发因素，也可能是其他病理生理过程的继发性结果，导致NTIS血清T3、T4、rT3及TSH变化的因素还有许多环节，包括下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节和TH的合成、分泌、代谢等，不论是低T3综合征，低T4综合征抑或高T4综合征都往往是多种因素共同作用的结果。

非甲状腺性的病态综合征预防

　　由于本病与年龄因素有关，在新生儿、老年人发生率较高，国外有报道老年人可达14%。且与营养状况厌食、营养不良、饥饿、蛋白质缺乏也存在相关性。疾病方面与急慢性疾病如感染性疾病、发热、急性心肌梗死、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、慢性肾脏疾患及肾功能不全、糖尿病及其他代谢性疾病、恶性肿瘤、严重创伤、麻醉、外科手术后等有直接现相关性。故早发现早诊断是本病防治的关键。在出现上述疾病时应积极治疗，避免增加本病的发生率。

非甲状腺性的病态综合征鉴别

  　　1.原发性或继发性甲减

 在NTIS中，甲状腺功能异常相当常见。其严重性预示着患者的预后。血清T3低下预示肝硬化、晚期充血性心力衰竭及其他严重的全身性疾病的病死率增加(T4低下的意义相同)。而血清T4低下同时伴随显著降低的血T3的患者预后最差。

　　明显NTIS患者要诊断甲状腺疾病有一定困难，这时的甲亢患者血清TT4和TT3可能正常，然而血清FT4和FT3仍有诊断价值。甲亢时血清TSH多不可测得(<0.10&mu;U/ml)，但在NTIS中仅7%以下的患者TSH不可测得，常见于用多巴胺和糖皮质激素治疗的患者。在NTIS中，临床型甲减也难诊断。如果TSH在25～30&mu;U/ml以上极可能为原发性甲减，约12%的NTIS患者TSH在正常以上，不足3%NTIS患者的TSH在20&mu;U/ml以上。未用抑制TSH分泌药物的NTIS患者，血清FT4在正常以下强烈提示为甲减，但rT3对甲减诊断无帮助。继发性甲减的TSH水平可能低下、正常或轻度升高。如果NTIS患者无垂体或下丘脑疾病，血皮质醇常升高或为正常高值，而PRL和促性腺激素正常。相反，如果血皮质醇、促性腺激素降低而PRL升高则支持中枢性(垂体或下丘脑性)损伤。在诊断甲状腺疾病时最好在急性NTIS恢复后复查下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。

　　尽管NTIS时血清T3低下，但许多学者都认为这些患者的甲状腺功能是正常的，因为大多数患者血清TSH正常。一些资料提示NTIS时TSH的合成、分泌、调节及其作用均有异常。当NTIS恢复时，血清TSH暂时增加说明在NTIS时TSH是受抑制的。这和NTIS时处于应激状态，伴有皮质醇，儿茶酚胺水平升高及热能耗竭有关。NTIS时甲状腺功能正常有如下解释：①TH水平低下时间短而不严重;②临床轻度甲减诊断不敏感;③机体组织对T3敏感性增加;④机体存在T3以外的活性TH(硫酸-T3);⑤低T3对TSH影响减少;⑥NTIS时T3受体数量及亲和力增加。

　　2.T4型甲亢

 多数甲亢病人，虽然血清T3和T4均增高，但血清T3浓度的增高程度较血清T4明显。提示甲亢时甲状腺释放较多T3及末梢组织将T4转化为T3增加。T4型甲亢是指血清T4有较明显增高，而血清T3大致正常为特点的一种甲亢类型。T4型甲亢主要见于既往过多暴露于碘的老年人、老年病患者或老年患者。长期住院者多见，过度的碘摄入使腺体合成更多T4。若无过量碘摄入史，多提示外周组织T4转化为T3受抑制，而高T4综合征时血清rT3升高，TSH正常可资鉴别。

非甲状腺性的病态综合征检查

  　　1.低T3综合征甲状腺功能检查一般是正常T4(TT4、FT4)、低T3(TT3、FT3)、rT3升高。应注意重症病人的T4也可以降低。患者的TSH及T4正常，据此可与甲状腺功能低下相鉴别。

　　2.低T4综合征血清T4降低，可同时伴T3降低，TSH正常。注意重症病例TSH也可降低，且对TRH的反应迟钝，表明垂体性甲状腺功能减退，但患者rT3水平是高的，在基本病变好转后TSH、T4、T3均可恢复正常，应注意避免误诊为甲状腺功能低下。

　　3.部分应用多巴胺及糖皮质激素所导致的NTIS有可能出现血清TSH水平下降，其原因与药物抑制有关。

　　4.妊娠时由于体内雌激素分泌增加，表现为TT4升高、FT4、FT3、rT3和TSH正常。应注意与高T4综合征区别。

　　5.低T3综合征与低T4综合征的病人中2%～3%的病人可出现明显的TSH异常(TSH>20mU/L，TSH<0.01mU/L)，应注意与甲亢及甲减相鉴别。

　　有合并症时可作相应心肌酶学检查，心电图检查。