炭疽病

　　一、症状

　　潜伏期1～5日，最短仅12小时，最长12日。临床可分以下五型。

　　1、皮肤炭疽：

最为多见，约占95%，可分炭疽痈和恶性水肿两型。主要发生于牧民及与皮毛、肉食、畜产等职业有关的职工，初起为坏死性痈样损害及化脓性淋巴腺炎，进而发生转移性脓疡，伴有严重的全身症状。开始表现为类似蚊虫叮咬的小疱，但是一到两天之后则呈疱疹状，里面含有淡黄色液体，周围组织硬而肿，第3～4日疱疹状中心区呈现出血性坏死，稍微凹凹下陷，周围有成群小水疱，水肿区继续扩大。第5～7日水疱坏死破裂成浅小溃疡，血样分泌物结成黑色似炭块的干痂，痂下有肉芽组织形成为炭疽痈。周围组织有非凹陷性水肿。黑痂坏死区的直径大小不等，自1～2cm至5～6cm，水肿区直径可达5～20cm，坚实、疼痛不著、溃疡不化脓等为其特点。继之水肿渐退，黑痂在1～2周内脱落，再过1～2周愈合成疤。发病1～2日后出现发热、头痛、局部淋巴结肿大及脾肿大等。

　　炭疽杆菌为Gram阳性有荚膜的粗大杆菌，属芽胞杆菌属。对炭疽杆菌最敏感的是有蹄类动物，因此，受到污染的牧场、牧草和积水如不经过适当的消毒，将成为炭疽的传染源。人类由于受伤的皮肤接触病畜、死畜或含有芽胞的皮毛、土壤等机会较多，所以皮肤炭疽在三型炭疽中发病率最高。吸入带有芽胞的尘埃可能患肺炭疽。喝了污染的水和病畜的奶或吃了病畜或死畜的肉类，就可能患肠炭疽。人与人之间直接传染的机会极少。

　　2、肺炭疽：

死亡率高，发病急骤，有寒战高热等中毒症状。咳嗽胸痛、呼吸困难、咳血，可因呼吸循环衰竭在24小时内死亡，极少数发生炭疽性脑膜炎。人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而被感染。潜伏期一般为1～5天。多为原发性，也可继发于皮肤炭疽。初期为轻微的上呼吸道感染，低热、干咳、肌痛。数天后病情急骤加重，表现为高热、寒战、呼吸急促、喘鸣、发绀、咯血样痰、大汗和心率增速，颈、胸部可有皮下水肿。危重，常并发败血症和感染性休克，也可继发脑膜炎，表现为剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，有明显脑膜刺激症。

　　3、肠炭疽：

主要是由于进食带菌肉类所致，以急性肠道感染为特征。其主要症状为恶心、厌食、呕吐和发热，重者腹痛、吐血并有严重的水样便。肠炭疽导致的死亡病例占患者25%—60%。在炭疽相对易发生并且动物的预防接种水平较低的地区，人们应该尽量避免与牲畜和动物产品接触，也要少吃处理不当或烹饪不够火候的肉类。人们也可以接种人类用的炭疽疫苗，据称这种疫苗抵抗各种炭疽感染的有效性可达到93%。肠炭疽临床症状不一，可表现为急性胃肠炎型和急腹症型。前者潜伏期12一18小时，同食者可同时或相继出现严重呕吐、腹痛、水样腹泻，多于数日内迅速康复。后者起病急骤，有严重毒血症症状，持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹胀、腹痛等，腹部有压痛或呈腹膜炎征象，若不及时治疗，帝并发败血症和感染性休克而于起病后3一4日内死亡。

　　4、脑膜型炭疽：

常继发于皮肤、肺及肠三型炭疽之后，临床虽少见，但发展极为迅速凶险，病死辜极高。病初多只轻度发热、不适、食欲不振，伴不同程度头痛及呕吐，以后病情迅速恶化，突然高热、惊厥、频繁呕吐、昏迷或休克，伴明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，细胞数增多，有明显颅内压增高症，常伴发脑疵，最终因呼吸及循环衰竭而死亡。

　　5、败血型炭疽：

多继发于肺炭疽或肠炭疽，由皮肤炭疽引起者较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC等。

　　二、诊断

　　患者的职业、工作和生活情况，如与牛、马、羊等有频繁接触的农牧民、工作于带芽胞尘埃环境中的皮毛、皮革加工厂的工人等，对本病诊断有重要参考价值。皮肤炭疽具一定特征性，一般不难作出诊断。有关工厂工人发生呼吸道感染时，尤其当症状与体征不相称时应提高警惕，需想到肺炭疽的可能。确诊有赖于各种分泌物、排泄物、血、脑脊液等的涂片检查和培养。涂片检查最简便，如找到典型而具荚膜的大杆菌，则诊断即可基本成立。荧光抗体染色、串珠湿片检查、特异噬菌体试验、动物接种等可进一步确立诊断。

　　炭疽病病因：

　　1、流行病学

　　炭疽散布于世界各地，尤以南美洲、亚洲及非洲等牧区较多见，呈地方性流行，为一种自然疫源性疾病，近年来由于世界各国的皮毛加工等集中于城镇，炭疽也暴发于城市，成为重要职业病之一。解放后由于卫生防疫工作的积极开展，本病在国内的发病率已逐渐下降。

　　1）传染源：

患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。猪可因吞食染菌青饲料;狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病，成为次要传染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。

　　2)传播途径：

人感染炭疽杆菌主要通过工业和农业两种方式。接触感染是本病流行的主要途径。皮肤直接接触病畜及其皮毛最易受染，吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类，可分别发生肺炭疽肠炭疽。应用未消毒

　　3)易感者：

人群普遍易感，主要取决于接触病原体的程度和频率。青壮年因职业(农民、牧民、兽医、屠宰场和皮毛加工厂工人等)关系与病畜及其皮毛和排泄物、带芽胞的尘埃等的接触机会较多，其发病率也较高。病后免疫力持久与否尚无定论，有再感染的例子。全年均有发病，7～9月为高峰。吸入型多见于冬春季。

　　2、病原学

　　炭疽杆菌(Bacillusanthracis)系一需氧或兼性厌氧、无鞭毛的粗大杆菌，长4～8μm，宽1～1.5μm;菌体两端平削呈竹节状长链排列，革兰氏染色阳性。在人体内有荚膜形成并具较强致病性，无毒菌株不产生荚膜。炭疽杆菌生活力强，在一般培养基上生长良好。炭疽杆菌繁殖体于56℃2小时、75℃1分钟即可被杀灭。常用浓度的消毒剂也能迅速杀灭。在体外不适宜的环境下可形成卵圆形的芽胞。芽胞的抵抗力极强，在自然条件或在腌渍的肉中能长期生存。在皮毛上能存活数年。经直接日光曝晒100小时、煮沸40分钟、140℃热3小时、110℃高压蒸气60分钟、以及浸泡于10%福尔马林液15分钟、新配石炭酸溶液(5%)和20%漂白粉溶液数日以上，才能将芽胞杀灭。

　　3、病理改变

　　炭疽的主要病理为各脏器、组织的出血性浸润、坏死和水肿。皮肤炭疽局部呈痈样病灶，四周为凝固性坏死区，皮肤组织呈急性浆液性出血性炎症，间质水肿显著。末梢神经的敏感性因毒素作用而降低，故局部疼痛不著。肺炭疽呈现出血性支气管炎、小叶性肺炎及梗死区，纵隔高度胶冻样水肿，支气管及纵隔淋巴结高度肿大，并有出血性浸润，胸膜及心包亦可累及。肠炭疽的病变主要分布于小肠，肠壁呈局限性痈样病灶及弥漫性出血性浸润，病变周围肠壁有高度水肿及出血，肠系膜淋巴结肿大;腹腔内有浆液性血性渗出液，内有大量致病菌。脑膜受累时，硬脑膜和软脑膜均极度充血、水肿，蛛网膜下腔除广泛出血外，并有大量菌体和炎症细胞浸润。有败血症时，全身其他组织及脏器均有广泛出血性浸润、水肿及坏死，并有肝、肾浊肿及脾肿大。

　　4、发病机理

　　当一定数量的芽胞进入皮肤破裂处，吞入胃肠道或吸入呼吸道，加上人体抵抗力减弱时，病原菌借其荚膜的保护，首先在局部繁殖，产生大量毒素，导致组织及脏器发生出血性浸润和严重水肿，形成原发性皮肤炭疽、肠炭疽及肺炭疽等。当机体抵抗力降低时致病菌即迅速沿淋巴管及血循环进行全身播散，形成败血症和继发性脑膜炎。皮肤炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神经纤维发生变性，故病灶处常无明显的疼痛感。如人体健康，而进入体内的芽胞量少或毒力低，则可以不发病或出现隐性感染。

　　炭疽杆菌的致病主要与其毒素中各组分的协同作用有关。炭疽毒素可直接损伤微血管的内皮细胞，使血管壁的通透性增加，导致有效血容量不足;加之急性感染时一些生物活性物质的释放增加，从而使小血管扩张，加重血管通透性，减少组织灌注量;又由于毒素损伤血管内膜，激活内凝血系统及释放组织凝血活酶物质，血液呈高凝状态，故DIC和感染性休克在炭疽中均较常见。此外，炭疽杆菌本身可堵塞毛细血管，使组织缺氧缺血和微循环内血栓形成。

　　炭疽病预防：

　　怎样预防皮肤炭疽？

　　含炭疽的邮件会引起皮肤的接触，并有可能导致皮肤炭疽，或在小范围内引起呼吸道吸入。因此，对于境外无寄件人地址等可疑信件，应谨拆。

　　怎样预防家畜炭疽？

　　本病是人与畜共患的疾病，家畜以猪、牛、马、羊、骆驼为主。对于病畜，不得剥皮或解剖，要予以焚烧。对于畜舍，应采用火烧，或用20%漂白粉喷撒。

　　如何防止工业炭疽？

　　对可疑的畜毛可用30℃的2、5%盐酸和15%食盐溶液浸泡40小时，然后在2%苏打中浸泡2小时，畜毛用110℃蒸汽或福尔马林蒸汽消毒。运输工具用20%漂白粉喷洗。

　　药物预防有哪些方法？

　　目前提倡用环丙沙星，每次0、5克，一日3次，连续用一周;也可用多西环素，首次用200毫克，以后用100毫克，每日1次，连续用一周。

　　皮肤炭疽如何处理？

　　注意切勿摸弄挤压，以免细菌入血。也不能切开引流，以防败血症。保持创面清洁，局部用1∶2000高锰酸钾清洗，并用2%硼酸软膏局部敷。

　　1、管理传染源病人应隔离至创口愈合，

痂皮脱落或症状消失，分泌物或排泄物培养2次阴性(相隔5日)为止。

　　严格隔离病畜，不用其乳类。死畜严禁剥皮或煮食，应焚毁或加大量生石灰深埋在地面2m以下。

　　2、排泄物等分别采取煮沸、

漂白粉、环氧乙烷、过氧乙酸、高压蒸气等消毒灭菌措施。用Ascoli沉淀试验检验皮毛、骨粉等样品，对染菌及可疑染菌者应予严格消毒。畜产品加工厂须改善劳动条件，加强防护设施，工作时要穿工作服、戴口罩和手套。

　　3、保护易感者

　　1）、加强卫生宣教养成良好卫生习惯，防止皮肤受伤，如有皮肤破损，立即涂搽3%～5%碘酒，以免感染。

　　2）、健畜和病畜宜分开放牧，对接触病畜的畜群进行减毒活疫苗接种。

　　3）、对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业等工作人员和疫区人群，每年接种炭疽杆菌减毒活菌苗1次。目前采用皮上划痕法，每次用菌苗0、1ml，滴于上臂外侧皮肤，划一“井”字即可。四联菌苗(炭疽杆菌、土拉杆菌、鼠疫杆菌和布氏杆菌)也已证明有效。

　　国外采用保护性抗原作预防接种，第一年肌注3次，各相隔3周，6个月后接种第4次，继每年加强注射1次，每次均为0、5ml。

　　密切接触者应留验8日，必要时早期应用青霉素、四环素等，对疑似患者可采取同一措施。

　　炭疽病鉴别：

　　皮肤炭疽须与痈、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、兔热病的溃疡等相鉴别。肺炭疽需与各种肺炎、肺鼠疫相鉴别。肠炭疽需与急性菌痢及急腹症。脑膜炎型和败血症型炭疽应与各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和败血症相鉴别。

　　痈：痈(carbunculus)是由多个相邻的急性深毛囊炎和毛囊周围炎相互融合所形成的皮肤深层脓肿病，为多数毛囊性脓头及多房性脓肿，好发于皮下组织致密部位，常伴有全身中毒症状。中年以上好发，以老年者居多。

　　蜂窝织炎：蜂窝织炎(Phlegmon Cellulitis)是皮下组织的化脓性感染。初起时为境界不明显的弥漫浸润性斑块，以后发炎的症状迅速扩展和加重，局部红、肿、热、痛，有显著的指压性水肿，有压痛。皮疹中央部分先是肿硬的斑块，以后软化形成脓肿，溃破后排出脓液及坏死组织。急性病人都有高烧、寒战、头痛、全身不适等。

　　恙虫病的焦痂：主要传染源是啮齿类，传播媒介为恙螨幼虫。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等。本病流行于华南一带，称之为“沙虱热”。本病无传染性，其典型特征为焦痂和溃疡。人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后，病原体先在局部繁殖，随后出现红色丘疹，不痛不痒，继成水疱，然后发生坏死和出血，随后结成黑色痂皮，称为焦痂。其边缘突起，周围有红晕，呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2～15mm，多为4～10mm。 痂皮脱落后即成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形，周边整齐而稍隆起，基底洁净，为淡红色肉芽组织，起初常有血清样渗出液，随后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。

　　兔热病的溃疡：兔热病又称土拉菌病(Tularaemia)、鹿蝇热，是一种由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的自然疫源性急性传染病。临床表现主要有发热，淋巴结肿大，皮肤溃疡，眼结膜充血、溃疡，呼吸道和消化道炎症及毒血症等。土拉菌可以被用作生物战中的致病病菌，感染者会出现高烧、浑身疼痛、腺体肿大和咽食困难等症状。在感染后的24-48小时后，手指，手臂，眼或口腔顶部等可出现炎性丘疹，此症状腺型和伤寒型土拉菌病例外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，溃疡底呈凹陷状，干净，含有稀薄无色的渗出物。在肢体部的溃疡通常是单个的，而口腔和眼部的溃疡常是多发性的。

　　肺鼠疫：鼠疫(plague)是由鼠疫杆菌引起的啮齿动物中自然疫源性疾病，在一定条件下通过疫鼠、疫蚤传染人，造成人间的鼠疫。本病起病急剧，病情严重，传染性强，病死率高，临床上以急性淋巴结炎最常见，其次是败血症、肺炎、脑膜炎和皮肤型鼠疫。潜伏期短，一般3～5天。原发性肺鼠疫为数小时到3天，起病急，高热伴畏寒、寒战，全身毒素症状，淋巴结肿大，可有呕吐、腹泻、肝脾肿大及出血表现。肺鼠疫多由腺鼠疫血行播散引起，少数为原发性吸入性肺鼠疫。咳痰为脓血痰、胸痛、咯血，呼吸困难、发绀。肺部体征少，可有少量湿啰音及胸膜摩擦音。体征与病情严重程度不一致为本病之特征，如抢救不及时，可出现意识障碍，多死于休克及呼吸衰竭。

　　脑膜炎：脑膜炎是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜(头骨与大脑之间的一层膜)被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染。

　　蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。

　　败血症：败血症(septicemia)，是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。

　　炭疽病检查：

　　1、细菌检查

　　1)标本收集

　　血液检查：所有的疑似人类病例和病畜，都应采取血液标本，标本量至少应满足下列检查的需要：a)涂片进行显微镜检查;b)接种培养基进行细菌分离培养;c)分离血清检查抗体;d)常规血液检查。

　　粪便与呕吐物标本：表现消化道症状的可疑病人收集粪便或呕吐物标本，特别注意选取其中混有血液的部分，置无菌容器中。

　　痰与咳碟标本：表现为呼吸道症状的可疑病人应收集其痰液标本，无痰液者，应取供细菌分离培养用的培养基，打开平皿盖置病人口鼻10cm处;令病人对平皿咳嗽，然后迅速盖上平皿。

　　脑脊液标本：表现脑膜刺激症状的病人，腰椎穿刺获取脑脊液，标本量至少应满足下列检查的需要：a)涂片进行显微镜检查;b)接种培养基进行细菌分离培养;c)分离脑脊液检查抗体;d)常规脑脊液检查。

　　2、显微镜检查

　　1）、复合负染法：

将标本或悬液滴在载玻片上，立即加等量的炭素墨水，混匀推片。待干燥后滴加95%乙醇数滴，干燥后再以1%结晶紫液染1min，用水冲洗，干后用油镜检查。如果发现在细菌与炭素颗粒之间存在明显的、连续的间隔带，即说明细菌的周围存在荚膜。液体标本(如血液、脑脊液)和悬液标本(如粪便或混有血液的土壤)在能够采取标本后立即进行显微镜检查的情况下，推荐使用复合负染法。

　　2）、荚膜染色法：

将标本涂片或印片干燥，妥善包装后带回实验室，按常规方法固定，以美蓝染液染色3～5min(如荚膜不清晰，染色时间可稍延长)，水洗、干后镜检。菌体呈蓝色，而荚膜呈红色。组织印片标本，或制片后无法立即进行显微镜检查，或进行大面积普查时，推荐使用荚膜染色法。

　　3、显微镜检查结果判定：

来自病人、病畜或尸体的标本中如发现由较宽的荚膜环绕的、两端平齐的粗大杆菌，特别是镜下发现大量、纯一通常呈竹节状的该种细菌，而且没有明显的其他细菌污染时，炭疽的诊断便可确立。

　　4、细菌分离培养

　　炭疽芽胞杆菌在血琼脂平板上的形态为：灰白色、不透明、中等大小，常不规则，表面呈毛玻璃样，周围无溶血环。

　　炭疽芽胞杆菌在选择平板上菌落较血琼脂平板上为小，具有类似表面特征，菌落呈蓝绿色。但是，若遇菌落形态与以上描述完全一致但呈黄色的菌落，也应进行下一步的鉴定步骤。

　　5、炭疽芽胞杆菌鉴定

　　将上述可疑菌落挑出，划线接种于普通营养琼脂平板之上，在划线区内分别贴上浸有诊断用炭疽芽胞杆菌噬菌体和青霉素的纸片。37C孵育过夜或24h后，在两种纸片的周围均出现明显的抑菌环，便可判定为炭疽芽胞杆菌。在病人、病畜或尸体中分离获得炭疽芽胞杆菌，炭疽的诊断便可确立。

　　6、血清检查

　　1)标本的采取：

在不具备细菌学检验条件时，或者发现可疑的炭疽人时，病人已经接受了抗生素治疗的条件下，可依据血清学检验结果确定对病人的追溯诊断。由于诊断必须由双份血清做出，需要特别强调急性期血清的采取。首份血清应在首次检视病人时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检，细菌分离培养，血清学检查及常规的血液检查使用。血清分离后置4℃保存，待获得恢复期血清后，一同进行抗体检查。恢复期血清应在发病后15日左右采取。

　　2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：

采用酶联免疫吸附试验来检测病人血液内针对炭疽芽胞杆菌保护性抗原的抗体。

　　3)实验结果可用酶标仪判读，

被检孔OD值达阴性血清对照孔OD值的2.1倍时，始可判为阳性。在没有酶标仪的情况下，也可用目测判读，被检孔显示与阴性对照孔具有明显区别的黄褐色时，始判为阳性。

　　7、其他检查

　　1)周围血象白细胞总数大多增高，

一般在1万～2万/mm3，少数可高达6万～8万/mm3，分类以中性粒细胞为高。

　　2)涂片检查

取水疱内容物、病灶渗出物、分泌物、痰液、呕吐物、粪便、血液及脑脊液等作涂片，先加1∶1000升汞固定，以破坏芽胞，染色后可发现有荚膜的典型竹节状大杆菌。

　　3)培养检材

应分别接种于血琼脂平板、普通琼脂平板、碳酸氢钠平板。血标本应事先增菌培养。检材明显污染者可先加热65℃30分钟以消灭杂菌，并于肉汤内增菌4小时后接种于平板。如见可疑菌落，则根据生物学特征及动物试验进行鉴定。

　　4)动物接种

取患者的分泌物、组织液或所获得的纯培养物接种于小白鼠或豚鼠等动物的皮下组织，如注射局部处于24h出现典型水肿、出血者为阳性反应，动物大多于36～48小时内死亡，在动物内脏和血液中有大量具有荚膜的炭疽杆菌存在。分离出的可疑炭疽杆菌应用鉴定试验。

　　5)鉴定试验

用以区别炭疽杆菌与各种类炭疽杆菌(枯草杆菌、蜡样杆菌、蕈状杆菌、嗜热杆菌等)，主要有串珠湿片法、特异性荧光抗体(抗菌体、抗荚膜、抗芽胞、抗噬菌体等)染色法，W噬菌体裂解试验、碳酸氢钠琼脂平板CO2培养法、青霉素G抑制试验、动物致病试验、荚膜肿胀试验、动力试验、溶血试验、水杨酸苷发酵试验等。

　　上述各种检查宜在有专门防护的实验室内进行。

　　6)免疫学试验

有间接血凝法，ELISA法、酶标-SPA法、荧光免疫法等，用以检测血清中的各种抗体，特别是荚膜抗体及血清抗毒性抗体，一般供追溯性诊断和流行病学调查之用。Ascoli沉淀试验主要用以检验动物脏器、皮、毛等是否染菌，但本法常出现假阳性，对其结果判断应慎重。