炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎

　　炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎症状诊断

一、症状：

　　 1.胃肠道病变：

溃疡性结肠炎的特征是弥漫性浅表黏膜的溃疡，临床上典型地表现为左下腹部痉挛性疼痛，复发性黏液便或脓血便，或表现为腹泻或水样便，易出现脱水、电解质紊乱、中毒性巨结肠、发热、食欲减退、体重减轻、贫血等表现，长期慢性溃疡性结肠炎的患者，特别是儿童患者易发生结肠癌。

　　Crohn病的特征是出现非干酪样坏死性肉芽肿，临床上典型地表现为右下腹部绞痛，伴有腹泻或便秘，经常有恶心、呕吐、右下腹部肿块、发热、体重减轻、贫血等表现，个别患者可出现肠道狭窄、腹腔内脓肿、腰大肌脓肿、肛周瘘管、肛周脓肿等并发症。

　　2.眼部病变：

炎症性肠道疾病患者中1.9%～23.9%出现眼部损害，主要表现为葡萄膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎和角膜炎，此外尚可引起眼眶炎性假瘤、球后视神经炎等。

　　 1）葡萄膜炎：

葡萄膜炎是炎症性肠道疾病最常见的眼部病变，报道有高达17%的炎症性肠道疾病患者发生葡萄膜炎。另报道，溃疡性结肠炎患者中发生葡萄膜炎者约占14%，Crohn病患者中发生葡萄膜炎者约占8%。葡萄膜炎通常发生于肠道病变之后，但在少数患者也可发生于肠道病变之前。葡萄膜炎常累及双眼，但双眼炎症通常是先后出现和交替复发。虽然炎症性肠道疾病可伴发各种类型的葡萄膜炎，但以前葡萄膜炎最为常见。Crohn病比溃疡性结肠炎更易发生前葡萄膜炎。两种疾病伴发的前葡萄膜炎主要表现为急性非肉芽肿性炎症，但也可出现肉芽肿性炎症，尤其在Crohn病患者较易出现此种类型。此病伴发的前葡萄膜炎可以是急性炎症，也可以是慢性炎症;可以出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪。检查发现有显著的睫状充血，大量前房炎症细胞和明显的前房闪辉，甚或出现前房内大量纤维素样渗出和前房积脓。在这些严重炎症的患者还可出现黄斑囊样水肿;也可以隐匿发病，表现为轻度至中度的前葡萄膜炎，出现尘状或中等大小的KP，前房炎症细胞( ～ )，前房闪辉( ～ );还可以表现为肉芽肿性前葡萄膜炎，出现羊脂状KP、虹膜Koeppe和Bussuca结节，这些患者易发生虹膜后粘连。

　　虹膜睫状体炎是炎症性肠道疾病伴发葡萄膜炎的最常见类型，可占85%，主要表现为慢性非肉芽肿性虹膜睫状体炎，隐匿发病，持续时间较长。也有报道在炎症性肠道疾病合并的葡萄膜炎中，60%表现为急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎，典型地表现为：

①患者通常有明显的眼痛、畏光、头痛等自觉症状;

②明显的睫状充血;

③前房内易于出现大量纤维素性渗出，前房闪辉明显;

④易发生前房积脓、房角积脓;

⑤KP稍大，有融合倾向;

⑥虹膜结节少见;

⑦易于发生虹膜后粘连;

⑧炎症易于复发;

⑨对糖皮质激素敏感;

⑩多数患者视力预后良好。

　　眼后段受累可以表现为多种类型的后葡萄膜炎，如脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎、视网膜血管炎、视盘炎、中间葡萄膜炎、全葡萄膜炎等。在眼前、后段均受累的患者，多表现为肉芽肿性全葡萄膜炎。在上述后葡萄膜炎中，脉络膜炎是炎症性肠道疾病眼后段较为常见的改变，常表现为双侧后极部多灶性黄白色脉络膜浸润，1/8～1/2视盘直径大小，活动期边缘模糊，可发生融合现象，并出现色素增殖和脉络膜瘢痕。荧光素眼底血管造影检查显示早期遮蔽荧光，后期染色。随着病程延长，病灶边界逐渐清晰。

　　视网膜血管受累表现可单独出现，后者则往往表现为单侧或双侧非对称性的闭塞性动脉炎或静脉炎，临床检查可发现视网膜水肿(毛细血管弥漫性渗漏所造成的)、棉絮斑、血管鞘、血管闭塞、视网膜出血、玻璃体积血、玻璃体内炎症细胞和混浊等改变。

　　与溃疡性结肠炎相比，Crohn病较易引起视神经病变，可以累及单侧，也可以累及双侧;可为炎症性病变，也可为缺血性损害;可为视盘炎，也可为球后视神经炎;可不留任何后遗症，也可引起视神经萎缩和永久性的视野缺损。

　　在炎症性肠道疾病所引起的眼后段受累患者中，易出现浆液性视网膜脱离，在一些患者还可引起黄斑囊样水肿。

　　葡萄膜炎一般发生于肠道病变之后，也即是炎症性肠道疾病发生的平均年龄要小于葡萄膜炎发生的平均年龄。但在少数患者，葡萄膜炎可发生于肠道疾病之前或与其同时发生。

　　2)巩膜炎或巩膜外层炎：

巩膜受累是炎症性肠道疾病的另一种常见的眼部病变，女性易发生此种眼部病变。可表现为急性巩膜外层炎和急性巩膜炎两种类型。巩膜外层炎累及单侧，也可累及双侧，可以是结节性炎症，也可为弥漫性炎症。巩膜外层炎与肠道病变的活动性有密切的关系，它几乎均见于Crohn病，常于肠道病变出现数年后发生，易发生于有关节炎和其他全身性改变(如贫血、皮肤病变、口腔溃疡、肝胆疾病)的患者。巩膜炎在炎症性肠道疾病患者中的发生率为2.06%～9.67%，可表现为结节性、坏死性或弥漫性。巩膜炎可反复发作，严重者可出现巩膜软化甚或穿孔，也常引起葡萄膜炎。巩膜炎也多见于有关节炎和其他全身性病变的患者，多发于肠道疾病恶化时。

　　3)结膜炎：

结膜炎也是炎症性肠道疾病的一个常见眼部表现，可同时伴有葡萄膜炎、角膜炎及角膜基质炎。

　　4)角膜病变：

比较少见，可伴有或不伴有巩膜炎。可表现为两种类型，一种是上皮或上皮下灰白色点状浸润，另一种为上皮下或前基质层出现片状浸润。病变多出现于周边角膜，严重者可引起角膜溃疡。

　　5)其他：

眼眶炎性假瘤是一个少见的眼部病变，多见于女性;其他尚可出现眼外肌麻痹、眼眶炎、眶蜂窝织炎等。

　　3.关节炎：

关节炎是炎症性肠道疾病的一个常见表现，主要表现为两种类型，一种为周围型关节炎，另一种为骶髂关节炎和脊椎炎。

　　周围型关节炎通常于肠道病变发生半年至数年后出现，在少数患者关节炎可先于肠道病变或与其同时出现。关节炎多呈急性发作，表现为单关节炎或少关节型关节炎，任何关节均可受累，但以膝、踝关节受累最为常见。关节炎常表现为关节红肿疼痛，可呈游走性，炎症一般持续1～2个月，少数可持续1年以上，一般不遗留永久性的关节损害。关节炎与肠道病变多有密切的相关性，并多见于有其他全身性病变(如皮肤病变、口腔溃疡、葡萄膜炎等)的患者。在溃疡性结肠炎患者，结肠受累者比仅有直肠受累者易发生关节炎。在Crohn病患者，结肠受累者比小肠受累者易发生关节炎。

　　骶髂关节炎和脊椎炎发生率与周围型关节炎发生率大致相似，其临床表现与强直性脊椎炎所致者相似，其进展与肠道病变无明显的联系，出现此种关节炎的患者多为HLA-B27抗原阳性，易发生葡萄膜炎，尤其易发生急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。

　　4.其他改变：

　　1)皮肤病变：

炎症性肠道疾病所引起的皮肤病变主要表现为两种类型，一种为结节性红斑，另一种为坏疽性脓皮病。这些皮肤病变主要是由小血管的血管炎所引起的。

　　2)口腔溃疡：

此种疾病也可引起口腔溃疡，但发生率低，约4.9%，表现为疼痛性的口腔溃疡。

　炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎疾病病因

　一、发病原因：

　　病因不明，推测与多种因素有关，可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。

1.感染因素：

由于本病病理改变和临床表现很像痢疾而认为是慢性痢疾;也曾被怀疑其他细菌或病毒等，但均未完全被证实。Mitchell用Crohn病患者小肠组织转移到动物可引起与Crohn病相似改变，有人研究这种转移的因子可能是病毒或变体的细菌。

　2.免疫因素：

曾有人报告本病是由于对食物过敏，如牛奶或其他蛋白，排除这种食物病情有所好转。有人发现本病患者血清有抗结肠抗体，因而认为是自身免疫性疾病。也证明有其他抗体如RF、ANA存在，并发现免疫复合物高，抗原性质不明，抗体为IgG。Pedmann证明本病患者血循环内有细胞毒性淋巴细胞(cytotoxic lymphocytes)，这种细胞当手术切除结肠后则消失。Shorter等研究指出IgM结合于这种细胞，并证明这种细胞与结肠细胞和肠细菌抗原有交叉反应。这可解释为患者血液不足或外伤时破坏了正常黏膜屏障而形成对某种肠微生物抗原的致敏，正常人免疫因素可抑制这种超敏反应，当患者无能力抑制这种炎症反应，则可由于新的细菌或肠黏膜周期性被刺激，而表现为疾病的重新活动。严重病例可伴有多发性关节炎和皮疹，因而认为本病是一种慢性胶原性疾病，是由自身免疫反应引起的。

　　3.精神因素：

本病多由于患者情绪紧张或精神创伤而引起发病或诱发病情恶化。有人认为神经精神因素可能是本病的原因之一。大脑皮质活动障碍可通过自主神经系统的功能紊乱，产生肠道及其血管的平滑肌痉挛，而形成结肠黏膜的糜烂和溃疡。

　　4.免疫遗传基因：

Asguith研究IBD患者的HLA，发现HLA-A11和HLA-B7增加;Nahir发现HLA-A2、HLA-BW35和HLA-BW40增加，与正常对照组差异无显著性，但伴有AS或骶髂关节炎的IBD患者HLA-B27是增加的。说明本病可能与免疫遗传基因有关。

　　二、发病机制：

尚不清。可能当结肠炎症活动时，葡萄膜和巩膜血管基底膜结合于肠细菌抗原或黏膜抗原。这种结合基底膜的抗原引起周期性活动，是由于结合IgM的细胞毒性淋巴细胞的作用。可引起补体沉着并吸引炎症细胞而出现炎症表现。目前已经发现以下几种因素与炎症性肠道疾病患者发生葡萄膜炎有关：

①肠道病变：肠道病变静止时，葡萄膜炎发生的可能性降低，但在肠道病变活动时，发生葡萄膜炎的可能性增大;

②骶髂关节炎：在伴有骶髂关节炎的患者，发生葡萄膜炎的可能性显著增大。据报道，25例伴有骶髂关节炎的患者中发生虹膜睫状体炎者高达52%，但在无骶髂关节炎的119例患者中，发生葡萄膜炎者仅有3.4%;

③患者的年龄：20～39岁年龄组的患者易发生葡萄膜炎;

④结节性红斑和口腔溃疡：出现结节性红斑和口腔溃疡的患者易发生葡萄膜炎。

　炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎预防

　炎症性肠道疾病及时正确的治疗可部分预防眼部并发症的发生。

　炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎鉴别诊断

　一、鉴别：

　　 1.肠型Behcet病：

肠型Behcet病主要表现为肠道的浅表溃疡，出现腹痛、腹泻甚至脓血便等表现，易发生口腔溃疡、关节炎、血栓性血管炎、多形性皮肤病变、生殖器溃疡等。眼部主要表现为全葡萄膜炎、视网膜炎和视网膜血管炎。这些表现在炎症性肠道疾病时也可出现，但在Behcet病口腔溃疡发生率很高，并易引起阴部溃疡，其典型的全葡萄膜炎和视网膜血管炎有别于炎症性肠道疾病的前葡萄膜炎。此外不少患者皮肤过敏反应性试验阳性，这些都有助于二者的鉴别。在鉴别有困难时，可行内镜检查、活组织检查和X线检查，以明确诊断。

　　2.肠结核：

肠结核可以引起葡萄膜炎，但此种炎症多为肉芽肿性炎症，脉络膜受累时可出现脉络膜肉芽肿，在视网膜可引起渗出性视网膜炎、大范围的视网膜炎和视网膜静脉周围炎，这些与炎症性肠道疾病引起的非肉芽肿性前葡萄膜炎不同。此外，虽然肠结核可以影响胃肠道任何部位，但它很少累及结肠。组织学检查发现干酪样坏死性肉芽肿，肉芽肿有融合倾向，周围可看到淋巴细胞环。溃疡性结肠炎则不出现肉芽肿改变。Crohn病虽然可引起肉芽肿，但发生率低，且均为非干酪样坏死性肉芽肿，活组织检查及抗酸染色、结核菌素试验、胸部X线检查等都有助于鉴别。

　　炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎检查

一、检查：

　　 1.大便常规检查：

明确有无混有血液、脓液及黏液，并注意大便性状。

　　2.血液常规及电解质检查：

明确有无电解质紊乱及贫血情况。

　　组织病理在各种肠炎表现不同。

　　3.溃疡性结肠炎：

病变多累及直肠和乙状结肠，也可延伸到整个结肠。早期肠黏膜水肿、充血、出血，先形成浅层小溃疡，继而融合成为大片溃疡，表面有炎症渗出物;溃疡边缘部有细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为多，有继发感染时可见大量中性粒细胞。

　　4.肉芽肿性回肠结肠炎(Crohn病)：

多累及末端回肠，基本病变为肉芽肿。在急性期肠壁水肿充血，静脉和毛细血管扩张，浆膜有纤维素性渗出;在慢性期黏膜下层有大量肉芽肿性增生和淋巴组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，也可有巨噬细胞、纤维化或钙化，但无干酪样坏死。

　　5.骶髂关节X线检查：

排除其炎症。

　　6.眼部裂隙灯检查及眼底检查：

可明确前葡萄膜病变，眼底检查可明确脉络膜及眼底病变情况。